MAGALHÃES, O. L.
RESUMO
Introdução: O plexo braquial é formado por uma importante rede nervosa que se origina da fusão de raízes nervosas torácica e cervical. Segundo estudos internacionais, 10% a 20% das lesões do sistema nervoso periférico envolvem o plexo braquial.
Anatomia do plexo braquial: Formado pelas raízes medulares de C5 a T1, o plexo braquial se divide em troncos superior, médio e inferior, pela união das raízes; esse troncos dão origem aos fascículos medial, lateral e posterior, que, ao nível do músculo peitoral menor, se subdividem nos ramos terminais que vão gerar a motricidade e a sensibilidade do membro superior.
Diagnóstico e classificação das lesões: O diagnóstico se baseia na história clínica e exame físico do paciente. Vítimas com lesões do plexo braquial podem se apresentar com perda ou ausência de força, tônus, trofismo e sensibilidade do ombro, braço, antebraço e mãos. As lesões do plexo braquial podem ser divididas em aberta, fechada, após radiação e paralisia perinatal.
Técnicas cirúrgicas: As principais técnicas cirúrgicas utilizadas atualmente são a reparação direta, a neurólise externa, o enxerto de nervo e a transferência de nervo, sendo que são utilizadas de acordo com o prognóstico da lesão.
Discussão: Lesões completas, principalmente com avulsão de raízes, são de pior prognóstico não só pela lesão em si, mas também pelo atraso no tratamento. Felizmente, com o desenvolvimento de novas técnicas cirúrgicas, em especial as neurotizações, os resultados têm sido mais satisfatórios sob o ponto de vista funcional.
Conclusão: As inovações através das microcirurgias potencializaram os prognósticos, sendo necessários maiores investimentos.
1. INTRODUÇÃO
O plexo braquial é formado por uma importante rede nervosa que se origina da fusão de raízes nervosas torácica e cervical situada parcialmente no pescoço e parcialmente na axila. A motricidade e sensibilidade dos membros superiores são realizadas pelas raízes nervosas que compõe o plexo. Entretanto, esta rede nervosa se apresenta como uma região crítica do sistema nervoso periférico quanto à sua exposição ao trauma, fato que pode ser explicado por suas relações anatômicas com estruturas móveis do pescoço e ombro, e por uma escassa proteção muscular e óssea, o que predispõe ao maior índice de lesões traumáticas.
Segundo estudos internacionais, 10% a 20% das lesões do sistema nervoso periférico envolvem o plexo braquial. Dessas, 80 a 90% são devidas aos traumas auto/motociclísticos, que geram mecanismos de tração sobre o pescoço e ombro. Esta é habitualmente encontrada em jovens adultos, entre as idades de 14 a 63 anos, sendo 50% dos pacientes entre as idades de 19 e 34 anos de idade, e 89% do sexo masculino (FLORES, 2006).
2. ANATOMIA DO PLEXO BRAQUIAL
Responsáveis pela inervação dos membros superiores, as raízes do plexo formam três troncos: superior (C5 e C6), médio (C7) e inferior (C8 e T1). Tais troncos estão localizados na fossa supraclavicular e formam duas divisões, uma anterior e uma posterior, que, por sua vez, se unem de forma determinada e formam os fascículos, situados em torno da artéria axilar. As divisões anteriores dos troncos superior e médio formam o fascículo lateral; a divisão anterior do tronco inferior forma o fascículo medial; e as divisões posteriores dos três troncos formam o fascículo posterior. Esses fascículos se subdividem nos ramos terminais do plexo braquial na borda inferior e lateral do músculo peitoral menor (GARDNER, 1998).
Fascículo lateral
Transporta fibras originalmente de C5 a C7 e possui três ramos: um ramo lateral, que origina o nervo peitoral lateral, e dois ramos terminais, o nervo musculocutâneo e a raiz lateral do nervo mediano. O nervo musculocutâneo supre todos os músculos do compartimento anterior do braço (coracobraquial, bíceps braquial e braquial) e continua como nervo cutâneo lateral do antebraço após o limite da fossa cubital.
Fascículo posterior
Conduz as fibras de C5 a T1 e possui cinco ramos: três ramos laterais que formam os nervos subescapular superior, toracodorsal e subescapular inferior, e dois ramos terminais, os nervos axilar e radial. O nervo axilar recebe fibras de C5 e C6, tem como trajeto a face posterior do braço juntamente com a artéria circunflexa posterior do úmero, através do espaço quadrangular, origina o nervo cutâneo lateral do braço e é responsável pela inervação dos músculos redondo menor e deltoide. O nervo radial é o maior ramo do plexo braquial, recebe fibras de C5 a T1, tem trajeto posterior à artéria axilar e anterior aos músculos subescapular, redondo maior e latíssimo do dorso; percorre o sulco do nervo radial do úmero juntamente com a artéria braquial profunda, onde fica vulnerável à lesão quando há fratura de úmero.
Fascículo medial
Conduz as fibras de C8 e T1 e possui cinco ramos: três ramos laterais que originam os nervos peitoral medial, cutâneo medial do braço e cutâneo medial do antebraço e dois ramos terminais que dão origem ao nervo ulnar e à raiz medial do nervo mediano. O nervo ulnar recebe fibras de C8 e T1 e, às vezes, de C7; tem como trajeto a face medial do braço, onde não emite nenhum ramo, e depois percorre posteriormente o epicôndilo medial para entrar no antebraço, onde tem função motora. O nervo mediano é lateral à artéria axilar e é formado por duas raízes (lateral e medial), originadas do fascículo lateral e do fascículo medial; emite diversos ramos ao longo de seu trajeto, sendo o nervo interósseo anterior um ramo exclusivamente motor do nervo mediano e o nervo cutâneo palmar um ramo sensitivo do mediano, que vai inervar a região da eminência tenar na face palmar da mão.
3. DIAGNÓSTICO E CLASSIFICAÇÃO DAS LESÕES
O plexo braquial, devido à sua posição anatômica, pode sofrer diversos mecanismos de trauma, especialmente tração e compressão em acidentes motorizados. Traumas com ombro para baixo agravam-se quando a cabeça é forçada na direção oposta. Traumas em abdução exagerada lesam os troncos inferiores. Quanto mais energia tiver o trauma, maiores serão as lesões e estruturas anatômicas envolvidas, como vasos, tendões e ossos.
O diagnóstico se baseia na história clínica e exame físico do paciente. Vítimas com lesões do plexo braquial podem se apresentar com perda ou ausência de força, tônus, trofismo e sensibilidade do ombro, braço, antebraço e mãos. Deve-se realizar, durante o exame
físico, comparação minuciosa de todos os músculos do membro afetado e do lado contralateral, além de avaliação dos reflexos profundos e territórios sensitivos específicos, para que, por meio das perdas motoras e sensoriais, possa se traçar os músculos e dermátomos desnervados e encontrar o nível da raiz e dos nervos lesados.
As lesões do plexo braquial podem ser divididas em aberta, fechada (tração), após radiação e paralisia perinatal. As lesões fechadas podem ser supra, infra e subclaviculares. Todas as lesões podem apresentar mais de uma classificação simultaneamente. As de pior prognóstico são as supraclaviculares proximais ao gânglio, com ruptura radicular da medula, uma vez que a restauração da raiz nervosa é de mais difícil êxito. Em traumas fechados, a cirurgia está indicada entre o terceiro e o sexto mês após o trauma, já que não há evidência de vantagens em casos operados antes do terceiro mês (SANTOS, 2016).
4. TÉCNICAS CIRÚRGICAS
A dissecção anterior é a mais comumente utilizada para a cirurgia do plexo braquial e, dependendo do tipo e da extensão da lesão, a abordagem pode ser supraclavicular, infraclavicular ou combinada. Quatro técnicas cirúrgicas são mais comumente utilizadas:
Reparação direta
Técnica cirúrgica realizada por meio da neurorrafia término-terminal sem tensão na linha de sutura. É geralmente utilizada em lacerações agudas, entretanto o retorno da função não pode ser garantido, especialmente para alvos desnervados que estão mais distantes da localização primária da lesão. É considerada eficaz em reparos primários para lacerações, com prognóstico favorável, principalmente em lesões parciais, desde que seja estabelecida precocemente (RODRIGUES, 2014).
Neurólise externa
Consiste na liberação de nervos intactos do tecido cicatricial, retirando as aderências fibróticas em torno do nervo; a neurólise é indicada quando há intensa reação fibrótica perineural, geralmente desencadeada por hematoma pós-traumático ou trauma por estiramento. Segmentos de nervos são libertados circunferencialmente e nas direções proximal e distal de cada lado do segmento lesado. É importante ressaltar que a neurólise pode ser realizada em todas as cirurgias em que se identifica reação fibrótica perineural, isolada, ou associada às demais técnicas (RODRIGUES, 2014).
Enxerto de nervo
Quando há uma ruptura grave pós-ganglionar ou uma lesão em continuidade, o elemento lesionado deve ser ressecado. A grande diferença interneural geralmente persiste, e os cotos retraídos não podem ser reunidos sem tensão significativa. Nessa situação, a interposição de autoenxertos é necessária, a fim de reduzir os cotos e permitir o reparo fascicular quando há perda de substância e descontinuidade anatômica. Na maioria dos enxertos, é utilizado o nervo sural, nervo cutâneo localizado na parte posterior da perna. Os enxertos podem ser vascularizados ou livres, curtos ou longos. Enxertos curtos (5-7 cm de comprimento) são usados para reparar lesões menores, do tronco superior; enquanto lesões extensas necessitam de enxertos mais longos (10-15 cm); enxertos vascularizados têm apresentado bons resultados e são utilizados para facilitar a progressão axonal, principalmente em lesões extensas (RODRIGUES, 2014).
Transferência de nervo/neurotização
A utilização de um nervo íntegro como fonte de axônios para reinervação de elementos distais do plexo braquial modificou os resultados pós-operatórios em lesões graves e até nas avulsões de raízes nervosas. Pode ser feita por meio da transferência simples de nervos de fora do plexo ou oriundos do plexo, isto é, intra ou extraplexuais, ou até por meio da interposição de enxertos. Os nervos mais comuns para a transferência incluem o acessório espinhal distal, nervo intercostal e nervo peitoral medial; os fascículos funcionantes do mediano e ulnar, ramos do nervo radial e frênico, cervical profundo e o hipoglosso têm sido utilizados menos comumente. A transferência de nervos para a raiz ventral da medula espinhal é um procedimento que pode ser realizado quando há avulsões proximais completas (RODRIGUES, 2014).
5. DISCUSSÃO
As lesões do plexo braquial resultam dos mais diversos mecanismos de trauma, principalmente acidentes motorizados em homens jovens e paralisia perinatal. O exame físico pode evidenciar desde lesões parciais até lesões completas de todo o plexo, resultando em flacidez generalizada do membro. O atendimento inicial ao traumatizado visa identificar a presença de qualquer paralisia motora ou sensitiva, mas o manejo completo deve ser precoce e realizado por equipe especializada com exames adequados.
Lesões completas, principalmente com avulsão de raízes, são de pior prognóstico não só pela lesão em si, mas também pelo atraso no tratamento. É consenso que, passado 1 ano da lesão completa, a placa motora já apresenta degeneração e não apresenta mais capacidade de conduzir o impulso nervoso. Além disso, nas lesões não tratadas, com o passar do tempo ocorrem contraturas musculares, rigidez articular, distúrbios vasomotores e simpáticos, tornando o membro cada vez mais disfuncional.
Felizmente, com o desenvolvimento de novas técnicas cirúrgicas, em especial as neurotizações, os resultados têm sido mais satisfatórios sob o ponto de vista funcional. As neurotizações promovem a reinervação de um músculo que perdeu seu comando nervoso original.
6. CONCLUSÃO
A melhor abordagem para as lesões que acometem o plexo braquial e seus ramos é o atendimento precoce e especializado. A anamnese, exame físico e exames complementares proporcionam diagnóstico preciso necessário para que haja o planejamento da conduta terapêutica. As inovações através das microcirurgias potencializaram os prognósticos, sendo necessários maiores investimentos para uso de técnicas que minimizem os efeitos pós-cirúrgicos dos pacientes lesionados.
7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
FLORES, L. P. Estudo epidemiológico das lesões traumáticas de plexo braquial em adultos. Arq Neuropsiquiatr 2006;64(1):88-94. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/anp/v64n1/a18v64n1.pdf>
GARDNER, E. Anatomia: Estudo Regional do Corpo Humano. 4ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1998. MOORE, K. L. Anatomia orientada para a clínica. 7. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2014.
RODRIGUES, D. B.; VIEGAS, M. L. C.; ROGÉRIO, J. S.; PEREIRA, E. L. R. Tratamento cirúrgico das lesões traumáticas do plexo braquial. Arq Bras Neurocir 33(2): 125-31, 2014. Disponível em: <http://files.bvs.br/upload/S/0103-5355/2014/v33n2/721671.pdf>
SANTOS, I. L.; CARVALHO, A. M. B. Diagnóstico e tratamento da lesão traumática do plexo braquial em adultos. Rev Med Minas Gerais 2016; 26 (Supl 4): S16-S19. Disponível em: <file:///C:/Users/Downloads/v26s4a05.pdf>
SILVA, J. V. B.; SILVA, B. G.; GAZZALLE, A. Lesões do plexo braquial. Revista da AMRIGS, Porto Alegre, 54 (3): 344-349, jul.-set. 2010. Disponível em: <http://www.amrigs.org.br/revista/54-03/019-540_lesoes_do_plexo.pdf>
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