Médici, Eduardo de Aquino 02/08/2018
Resumo
Objetivo: Revisar o artigo “Adult necrotizing enterocolitis and non occlusive mesenteric ischemia” no âmbito anátomo-cirúrgico.
Metodologia: Análise da descrição de quatro casos acompanhada com imagens.
Discussão: A necrose enterolítica adulta (ANEC) e isquemia mesentérica não oclusiva (NOMI) são condições raras em que em estágios avançados apresentam prognóstico ruins, mesmo ante intervenções cirúrgicas. Assim, o autor busca com seus achados classificar a patologia dos casos relatados e encontrar possíveis fatores de risco para o desenvolvimento dessas doenças.
Conclusão: O relato de novos casos e a análise dos achados de ANEC e NOMI, mesmo que acrescentem informações, não são suficientes por si para conclusões mais aprofundadas sobre o tema.
Palavras-chave
Revisão de artigo; Necrose enterocolítica adulta; isquemia mesentérica
Materiais e métodos
Relato dos quatro casos apresentados, além de imagens de outras fontes para ilustrar a anatomia e os processos cirúrgicos relatados.
Discussão
O autor inicia seu artigo explicando o que é necrose enterolítica (NEC): uma síndrome caracterizada por necrose segmental, inflamatória ou isquêmica tanto do intestino grosso como do delgado. Ademais, indica que ANEC é uma condição rara assim como NOMI, tendo ambas limitado tratamento cirúrgico em estado avançado assim como prognóstico ruim.
Nesse momento, o autor definiu as condições em que seus casos serão relatados ante a literatura até julho de 2011, quando o artigo fora publicado. Assim, inicialmente já se percebe a dificuldade de se obter relatos de tais casos e uma análise do pré e do pós-operatório, sendo então relevante os novos dados achados para a literatura científica até aquele momento
Caso 1
Paciente de sexo masculino, com quarenta e cinco anos, apresenta dor abdominal iniciada há cinco dias, sem outras comorbidades. Após dois dias do início dessas dores, apresentou fezes soltas e escuras. Laparotomia indica peritonite fecal associada com gangrena e descamação da mucosa intestinal, além de múltiplas perfurações no íleo.
Realizou-se hemicolectomia direita com ressecção do intestino delgado e ileostomia.
Figura 1: Envolvimento contíguo do ceco e íleo devido a enterocolite necrosante. Fonte: Sanoop Koshy Zachariah; Adult necrotizing enterocolitis and non occlusive mesenteric ischemia; Journal of Emergencies, Trauma, and Shock; 4(3): 430-432; Jul-Sep2011
A hemicolectomia direita foi realizada retirando a porção ascendente do intestino grosso e o ceco por conta da gangrena apresentada. Tal procedimento também é adotado em casos de cânceres entre o ceco e o colo ascendente como mostrado na imagem a seguir:
Figura 2: Hemicolectomia direita. Obtida em: http://derival.com.br/doencas/doencas-do-colon/cancer-colorretal/
A ileostomia se trata de uma exteriorização do íleo na parede abdominal, reconstruindo o trânsito das fezes pelo intestino. O orifício formado na parede abdominal recebe o nome de estoma, devendo se localizar no quadrante inferior direito do abdome. Recomendada principalmente em proctocolectomia total
Figura 3: Esquema de confecção da ileostomia terminal. Obtida em: ROCHA, José J. Ribeiro da. Estomas intestinais (ileostomias e colostomias) e anastomoses intestinais. Medicina (Ribeirão Preto. Online), Ribeirão Preto, v. 44, n. 1, p. 51-56, mar. 2011. ISSN 2176-7262
Caso 2
Paciente masculino, vinte e quatro anos, apresenta dor generalizada há dois dias associada a distensão abdominal, vômitos e fezes escuras. Apresentava-se febril, taquicárdico, mas com ausência de ruídos hidroaéreos abdominais. Laparotomia identifica peritonite fecal e necrose com perfuração do íleo.
Realizou-se hemicolectomia direita limitada, anastomose entre íleo e colo transverso e ileostomia em alça.
Figura 4: Necrose transmural de espessura total e lesões de salto. Fonte: Sanoop Koshy Zachariah; Adult necrotizing enterocolitis and non occlusive mesenteric ischemia; Journal of Emergencies, Trauma, and Shock; 4(3): 430-432; Jul-Sep2011
Anastomose entre íleo e colo transverso após colectomia estendida, que pode ser indicada em caso de tumor entre o colo ascendente e o transverso. Tal anastomose visa manter o trânsito do intestino delgado para o grosso após a hemicolectomia direita.
Figura 5: Anastomose ileocólica. Fonte: http://derival.com.br/doencas/doencas-do-colon/cancer-colorretal/
Ileostomia em alça é indicada para proteção de anastomoses distais; impedir o funcionamento de segmento distal comprometido, como no caso de doença intestinal inflamatória ou colite sistêmica, e descomprimir segmento desobstruído, como no caso de cânceres ou doença diverticular.
Figura 6: Esquema de confecção de ileostomia em alça. Obtida em: ROCHA, José J. Ribeiro da. Estomas intestinais (ileostomias e colostomias) e anastomoses intestinais. Medicina (Ribeirão Preto. Online), Ribeirão Preto, v. 44, n. 1, p. 51-56, mar. 2011. ISSN 2176-7262
Caso 3
Paciente masculino, trinta e sete anos, apresenta dor abdominal generalizada há dois dias, fezes com presença de sangue, vômitos. Laparotomia exploratória revela peritonite fecal, duas perfurações com gangrena distal do íleo e ceco congestionado.
Realizou-se hemicolectomia direita com ressecção do íleo, optando pela ileostomia e fechamento do colo transverso. Sete meses depois, realizou anastomose ileotransversa.
Caso 4
Paciente masculino, de cincquenta e cinco anos, apresenta dor abdominal aguda há cinco dias associada a melena e vômitos. Laparotomia exploratória indica intestino delgado e colo ascendente gangrenado e com múltiplas perfurações. Apesar da gangrena, a vascularização mesentérica não fora comprometida. Optou-se por não realizar ressecção. Paciente faleceu um dia após laparotomia.
Figura 7: Envolvimento do segmento contínuo do intestino delgado sem lesões transitórias no NOMI. Fonte: Sanoop Koshy Zachariah; Adult necrotizing enterocolitis and non occlusive mesenteric ischemia; Journal of Emergencies, Trauma, and Shock; 4(3): 430-432; Jul-Sep2011
Considerações
O autor, após apresentar os casos, relaciona os mecanismos de hipóxia-reperfusão no intestino com processos infecciosos causados por bactérias. No caso da ANEC, a hipoperfusão iniciaria necrose, a qual seria prosseguida por colonização bacteriana, indicando processo similar ao presente em NOMI.
Poucos fatores similares foram encontrados em todos os pacientes: fumantes, não-vegetarianos, baixas condições de higiene nos locais que se alimentavam, consumo frequente de álcool, baixo nível socioeconômico e decaída condição nutricional. Assim, o autor indica provável contribuição desses fatores. Todavia, cabe ressaltar que o grupo amostral foi pequeno e que não foram citadas outras fontes que contribuíssem para essa conclusão.
Por fim, o autor busca classificar os três primeiros pacientes em ANEC e p quarto em NOMI.
Conclusão
Indubitavelmente o artigo base foi relevante para a literatura científica ao apresentar relatos sobre NOMI e ANEC, além de agrupar informações de outros artigos sobre possíveis causas de ambas e de NEC. No entanto, a falta de relatos sobre essas condições e a consequente falta de dados para estipular fatores de risco ou tratamentos mais eficientes em estágios avançados limita as fontes bibliográficas para o autor. Por fim, reduzindo o aprofundamento das conclusões sobre os achados.
Bibliografia
Sanoop Koshy Zachariah; Adult necrotizing enterocolitis and non occlusive mesenteric ischemia; Journal of Emergencies, Trauma, and Shock; 4(3): 430-432; Jul-Sep2011. Acessado em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3162722/
Márcia Tasso Dal Poggeto; Fernanda Bonato Zuffi; Raíssa Bianca Luiz; Saulo Pereira da Costa; Conhecimento do profissional enfermeiro sobre ileostomia, na atenção básica; Revista mineira de enfermagem; volume 16.4
ROCHA, José J. Ribeiro da. Estomas intestinais (ileostomias e colostomias) e anastomoses intestinais. Medicina (Ribeirão Preto. Online), Ribeirão Preto, v. 44, n. 1, p. 51-56, mar. 2011. ISSN 2176-7262
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