Por Matheus Fortunato Mendes, acadêmico do quarto período de Medicina da Faculdade Ciências Médicas de Minas Gerais - FCMMG
INTRODUÇÃO
A dor lombar e ciática está entre as moléstias que mais levam pessoas a consultarem médicos, pois estão intimamente relacionadas à diminuição da qualidade de vida, uma vez que passam a ter dificuldades em realizar suas tarefas diárias e laborais, trazendo também, um importante cunho econômico para o desconforto. Quanto à causa da ciatalgia e lombalgia, a hérnia discal lombar é a principal (aproximadamente 50% dos casos). Nesse sentido, veremos anatomicamente o porquê dessas dores serem tão incômodas, mas também como é feito seu diagnóstico e tratamento.
ANATOMIA DA COLUNA VERTEBRAL E NERVO ISQUIÁTICO
A coluna vertebral é composta por 33 vértebras, estruturas ósseas rígidas, as quais são unidas umas às outras por junturas que permitem tanto rigidez quanto flexibilidade. Nesse caso, daremos foco às junturas dos corpos, pois têm forte relação com o quadro patológico de hérnias discais em geral.
Primeiramente, os corpos vertebrais são mantidos juntos por discos intervertebrais e por ligamentos que reforçam essas junturas. Os discos intervertebrais são junturas fibrocartilagíneas (sínfises) que possuem um núcleo pulposo branco, brilhante e semigelatinoso, contendo feixes finos de fibras colágenas, células teciduais conectivas, células cartilagíneas e muito material intercelular amorfo. Quanto aos ligamentos que ajudam a manter os corpos vertebrais unidos, temos dois: Ligamentos longitudinais anterior e posterior.
O ligamento longitudinal anterior está entre os ligamentos mais fortes do corpo. Este é uma faixa ampla de tecido espesso, que passa longitudinal e anteriormente aos corpos vertebrais e discos intervertebrais, e que se funde com o periósteo e ânulo fibroso. Acima, ele se insere nos tubérculos anteriores do atlas. Abaixo, espalha-se sobre a superfície pelvina do sacro.
Já o ligamento longitudinal posterior é considerado mais frouxo que o anterior e encontra-se no interior do canal vertebral, na face posterior dos corpos vertebrais e discos intervertebrais. Acima, ele se continua com a membrana tectória. Abaixo, ele se continua no canal sacral. Sabe-se que a diferença entre esses dois ligamentos faz com que as hérnias sejam mais prováveis de ocorrerem em direção ao canal vertebral, podendo acarretar problemas os quais serão discutidos posteriormente.
Após a compreensão da estrutura formada pelos corpos vertebrais, discos e ligamentos, é necessário que levemos em conta a formação do nervo isquiático, o qual está intimamente relacionado à lombalgia e ciatalgia por herniação discal. Isso ocorre porque o peso suportado pelos discos intervertebrais mais baixos (sobretudo L4 e L5) é muito maior que os de cima, tornando mais provável o extravasamento no núcleo pulposo juntamente com o ânulo fibroso ou até mesmo para além dele nessas regiões, caracterizando uma ruptura discal.
Nesse sentido, o isquiático, maior nervo do corpo, compõe-se de dois nervos: Tibial e Fibular comum. É formado pelas raízes nervosas de L4 a S3, portanto, é muito calibroso e tem muitas origens, o que facilita a compressão em sua origem ou seu trajeto.
Por se tratar de um nervo longo, a divisão do seu trajeto em tópicos torna mais fácil sua compreensão:
1. O n. isquiático deixa a pelve e penetra na região glútea através do forame isquiático maior, por baixo do músculo piriforme;
2. Desce diante do m. Glúteo máximo, entre o trocânter maior do fêmur e túber isquiático;
3. Anteriormente, situa-se sucessivamente sobre o ísquio, os mm. gêmeos, o obturatório interno e sobre o quadrado da coxa;
4. Percorre a porção posterior da coxa, dividindo-se na fossa poplítea em nn. Tibial e Fibular comum;
5. Nervo Tibial (L4 a S3): Enquanto incorporado ao isquiático, inerva os mm. semimembranáceo, semitendíneo, porção longa do bíceps femoral e adutor magno. A partir da fossa poplítea, separado do fibular comum, inerva a juntura do joelho, os mm. gastrocnêmio, sóleo, plantar e tibial posterior e a membrana interóssea da perna. Além disso, ajuda a formar o nervo sural através do n. cutâneo medial da sura. O nervo sural acompanha, então a veia safena parva e inerva a parte lateral do pé e do calcanhar. Emite os nn. Plantar medial e plantar lateral, inervando a planta, assim como a ponta dos dedos e as unhas.
6. Nervo Fibular comum (L4 e S2). Enquanto constitui parte do n. isquiádico, inerva a porção curta do bíceps femoral. Na fossa poplítea inerva a juntura do joelho e dá origem a um ramo chamado n. cutâneo lateral da sura (ajuda a formar o n. sural juntamente com o n. cutâneo medial da sura, do n. tibial). No colo da fíbula, o n. fibular comum divide-se em nn. fibulares profundo e superficial. O profundo acompanha a artéria tibial anterior e supre o compartimento anterior da perna. No pé, inerva sensitivamente o primeiro e segundo dedos e pode dar ramos articulares e se comunicar com o n. fibular superficial.
7. Quanto a esse último (n. fibular superficial), inerva o compartimento lateral da perna e no pé, supre sensitivamente o dorso, o lado medial do hálux e dá ramos digitais dorsais que inervam os lados adjacentes do segundo ao quinto dedos.
SEMIOLOGIA DA HÉRNIA DISCAL LOMBAR E CIATALGIA
A hérnia discal lombar consiste de um deslocamento do núcleo pulposo através do ânulo fibroso, geralmente em sua região pósterolateral, pois o ligamento longitudinal posterior não é tão forte quanto o anterior. Dependendo do volume herniado, poderá haver compressão e irritação das raízes nervosas lombares e do saco dural, representadas clinicamente pela dor ciática. Apesar de ser muito associada ao tabagismo, exposição a cargas repetidas e vibração prolongada, estudos têm demonstrado que fatores genéticos têm maior relevância. Entre esses fatores estão genes que codificam receptores de vitamina D, cadeias polipeptídicas de colágeno e proteoglicanos.
A dor ciática tem origem multifatorial, envolvendo estímulo mecânico das raízes nervosas, podendo haver isquemia ou não, e uma séria de reações inflamatórias induzidos pela hérnia. Sabe-se que no caso de hérnias não extrusas, sem rompimento do lig. longitudinal posterior, predomina o fator mecânico, uma vez que o contato com o leito vascular epidural não é tão intenso quanto nas hérnias extrusas. Isso faz com que o processo inflamatório seja predominante nessa última.
O quadro clínico típico de hérnia discal inclui lombalgia inicial, que pode evoluir para lombociatalgia, e finalmente, para ciatalgia pura. A dor ciática é caracterizada por dor lombar, irradiada para a zona glútea, coxa, perna e pé, devido ao caminho pelo qual percorre o n. isquiático e seus ramos. Contudo, deve-se atentar para um diagnóstico diferencial, levando em conta que tumores, instabilidade e infecção podem levar aos mesmos sintomas. Nesse caso, o diagnóstico por imagem (RM) seria uma forma de confirmá-la ou refutá-la. Através do exame de imagem é possível identificar os diferentes tipos de hérnias:
TRATAMENTO CONSERVADOR
Pacientes com hérnias sequestradas, jovens, com leve déficit neurológico, hérnias pequenas, pouca degeneração discal, seriam os que melhor se beneficiariam do tratamento conservador. Por ser de caráter benigno, o tratamento da hérnia de disco tem o objetivo de aliviar a dor do paciente, mas também de estimular a recuperação neurológica, permitindo o retorno precoce às atividades da vida diária e ao trabalho. No caso do tratamento conservador, é recomendado o uso de AINES para cessar a reação inflamatória, analgésicos, mas também é possível realizar o bloqueio radicular com anestésicos e corticoides, atuando assim, diretamente sobre a hérnia e sua raiz, reduzindo seu volume e resposta inflamatória. O tratamento conservador inclui fisioterapia de apoio com analgesia e relaxamento, principalmente através de exercícios e alongamentos. Espera-se que o tratamento conservador funcione num período de quatro a seis semanas.
TRATAMENTO CIRÚRGICO
O tratamento cirúrgico tem o objetivo de descomprimir as estruturas nervosas, tendo indicações absolutas, no caso de Síndrome de cauda equina ou paresia importante; relativas, caso o tratamento conservador não tenha resolvido o problema após as seis semanas ou dor ciática associada à estenose óssea foraminal. Este tipo de tratamento dispõe de diferentes técnicas e permitem um retorno às atividades diárias em menor tempo que o conservador. Entre as técnicas cirúrgicas estão: Laminectomia (tradicional), a qual perdeu espaço para as atuais cirurgias minimamente invasivas; Microdiscectomia, uma técnica percutânea minimamente invasiva. Além disso, há a discussão em relação à remoção extensa dos fragmentos de disco e curetagem do espaço discal, ou apenas a retirada do fragmento herniado com mínima invasão ao espaço discal.
REFERÊNCIAS
ALFARO PACHICANO, Heber Humberto; RAMOS TRUJILLO, Alejandro. TREATMENT OF LUMBAR HERNIAS BY ENDOSCOPIC NUCLEOPLASTY WITH RADIOFREQUENCY. Coluna/Columna, São Paulo, v. 15, n. 1, p. 36-39, Mar. 2016. Disponível em <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1808-18512016000100036&lng=en&nrm=iso>. Acesso em 15 Ago. 2020. https://doi.org/10.1590/S1808-185120161501154498.
GARDNER, Ernest. Anatomia: Estudo Regional do Corpo Humano. 4ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1998.Hérnia Discal Lombar
NETTER, Frank H.. Atlas de anatomia humana. 7ª ed. RIO DE JANEIRO: Elsevier, 2019. 602 p.
SUAREZ-HUERTA, María Luz et al . COMPARATIVE STUDY ON THE TREATMENT OF DISC HERNIATIONS. Coluna/Columna, São Paulo , v. 15, n. 4, p. 295-298, Dec. 2016 . Available from <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1808-18512016000400295&lng=en&nrm=iso>. Acesso em 15 Ago. 2020. https://doi.org/10.1590/s1808-185120161504146381.
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