Tumor de Pancoast

Por Lucas Augusto Rocha de Macedo, acadêmico de medicina da Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais - FCMMG

Introdução

Embora vários quadros de tumores que acometem nervos cervicais e geram dor no membro ipsilateral já fossem descritos desde 1838, foi em 1924 que, após estudar diversas radiografias de pacientes clinicamente semelhantes, Henry K. Pancoast caracterizou pela primeira vez uma entidade clínica, a princípio chamada de “tumor de ápice pulmonar”, que estabelecia uma ligação entre os sintomas de dor em membro superior, fraqueza nos músculos intrínsecos da mão e desenvolvimento de Síndrome de Horner, além de destruição de costelas e infiltração vertebral. Oito anos depois, Pancoast realizou nova publicação sobre suas observações a respeito dessa condição clínica que, a partir desse momento, passou a ser conhecida como “tumor do sulco pulmonar superior” ou, simplesmente, tumor de Pancoast.

Nesse sentido, de acordo com o American College of Chest Physicians, o tumor de Pancoast consiste em “um câncer de pulmão que surge no ápice do pulmão e envolve, por definição, estruturas da parede torácica apical ao nível da primeira costela ou acima”. Obviamente, devido à grande quantidade e diversidade de formações anatômicas presentes na transição entre pescoço e tórax, o crescimento de tal massa neoplásica maligna pode acometer diversos elementos e gerar diferentes repercussões na saúde destes pacientes (MARULLI et al, 2016).

Características Gerais

A maior parte destas massas neoplásicas, de origem broncogênica, são classificadas histologicamente como “carcinomas pulmonares de células não-pequenas”, isto é, carcinomas de células escamosas e adenocarcinomas principalmente. A proporção na qual estes diferentes tipos histológicos são observados mostra-se dinâmica, uma vez que, no passado, aquele era responsável pela maioria dos casos, enquanto que, na atualidade, este vem mostrando-se cada vez mais predominante. Todavia, o carcinoma de células pequenas também é uma possível causa dessa enfermidade, embora represente menos de 5% dos casos (MARULLI et al, 2016).

Em relação à sua epidemiologia, os tumores de Pancoast geralmente manifestam-se durante a sexta década de vida, sendo mais em comum entre indivíduos do sexo masculino e tabagistas (DARLING et al, 2020). Além disso, representam cerca de 3 a 5% dos casos de câncer de pulmão. Apesar da baixa porcentagem, é importante lembrar que, em todo o mundo, as neoplasias malignas desse órgão são o segundo câncer mais comum e possuem a maior taxa de mortalidade oncológica em ambos os sexos. Em 2017, mais de 200.000 pacientes foram diagnosticados com tal quadro e, de acordo com uma taxa de sobrevivência em cinco de anos de 18%, mais de 150.000 vieram a óbito nesse mesmo ano (GUNDEPALLI; TADI, 2021) (VILLGRAN; CHAKRABORTY; CHERIAN, 2020).

Anatomia

Inicialmente, acreditava-se que o tumor do sulco pulmonar superior possuía características em sua biologia molecular que o diferenciavam dos outros carcinomas pulmonares de células não-pequenas, tornando-o mais capaz de invadir tecidos adjacentes e reduzindo sua metastização linfática e/ou hematogênica. Entretanto, chegou-se à conclusão que “a característica única dos tumores de Pancoast não reside na biologia desta neoplasia, mas na anatomia da região em que esses tumores surgem” (DETTERBECK, 2003 apud MARULLI et al, 2016).

Desse modo, é importante entender que o sulco pulmonar superior é uma região anatômica que, segundo Pancoast, corresponde à porção mais cefálica da goteira costovertebral (espaço póstero-medial ao lado da coluna vertebral). Outros autores o classificam como “o nível do cruzamento da artéria subclávia em relação ao ápice do pulmão”. Apesar do uso desse termo continuar presente no vocabulário médico, o aprendizado sobre essa localidade anatômica tornou-se obsoleto devido às publicações de Frank H. Netter, que considerava o sulco pulmonar superior “não correspondente a qualquer entidade anatômica amplamente conhecida” (NETTER; BRASS; DIVERTIE, 1979 apud MARULLI et al, 2016). A partir disso, a anatomia da área afetada pelo tumor em questão passou a ser estudada e descrita em relação à abertura superior do tórax e as estruturas encontradas nesta região.

Assim, deve-se ter em mente que o ápice pulmonar, a extremidade superior arredondada desse órgão, supera o nível da primeira costela, atravessando tal abertura e adentra a fossa supraclavicular (espaço superoposterior à clavícula, lateral ao tendão do músculo esternocleidomastóideo e anterior à borda superior da escápula) (LISOWSKI, 2004) (MOORE; DALLEY; AGUR, 2019).

Portanto, todos os elementos anatômicos pertencentes aos três compartimentos dessa área podem ser afetados pelo crescimento tumoral descontrolado. O compartimento anterior, delimitado pelo anteriormente esterno e, posteriormente, pela inserção do músculo escaleno anterior contém os músculos esternocleidomastóideo e omo-hióideo, as veias subclávia e jugular e gordura. Por sua vez, o compartimento médio, localizado entre os músculos escalenos anterior e médio, dá passagem à artéria subclávia, nervo frênico, além de raízes e troncos do plexo braquial. Por fim, o compartimento posterior, que se estende posteriormente ao músculo escaleno médio, apresenta o músculo escaleno posterior, artéria dorsal da escápula, tronco simpático, gânglio cervicotorácico (estrelado), nervos torácico longo e espinhal acessório, forames intervertebrais e corpos vertebrais (MARULLI et al, 2016).

(MARULLI et al, 2016)

Clínica

O acometimento destes nervos, ossos, vasos sanguíneos e outras estruturas apresentadas gera um conjunto de sinais e sintomas conhecidos como síndrome de Pancoast (ou síndrome de Pancoast-Tobías), composta por um ou mais dos sintomas de: dor severa no ombro, síndrome de Horner, fraqueza e atrofia dos músculos sob inervação motora do nervo ulnar e edema de membro superior (MARULLI et al, 2016).

Geralmente, a primeira estrutura a ser invadida é o plexo braquial, o que resulta em dor na região do ombro, que é o sintoma inicial mais comum (observado em até 96% dos casos). Esta manifestação álgica intensifica-se com o passar do tempo, tornando-se cada vez mais debilitante e podendo sofrer irradiação para a cabeça, pescoço, axila, escápula e parede torácica, devido à infiltração tumoral em costelas, corpos vertebrais e na pleura parietal. Em seguida, a agressão contínua à este complexo nervoso origina radiculopatias nos nervos espinhais C8 e T1, o que gera parestesia da área de inervação correspondente a eles, que compreende a metade medial do quarto dedo, o quinto dedo e a face medial da mão, antebraço e braço. Além disso, a dor sentida no ombro irradia-se por toda essa região.

Com o avanço do tumor, o acometimento de tais raízes nervosas e, consequentemente, do nervo ulnar também afeta a funcionalidade dos músculos inervados por este, que evoluem com fraqueza e acabam por atrofiar-se em até 22% dos casos. Os músculos intrínsecos da mão (tenares, hipotenares, lumbricais e interósseos) são especialmente afetados, o que prejudica a coordenação motora fina e capacidade de apreender objetos com a mão. Ademais, em aproximadamente 5% dos pacientes, a proliferação tumoral estende-se até os forames intervertebrais, causando compressão da medula espinhal e, até mesmo, paraplegia. Alguns indivíduos chegam a apresentar perda do reflexo tricipital.

Em paralelo, a interação entre a massa neoplásica e o tronco simpático e gânglio cervicotorácico resulta na “irritação” dessas estruturas, gerando rubor e sudorese na hemiface ipsilateral ao tumor. A progressão da invasão prejudica o funcionamento deste segmento do sistema nervoso simpático, de forma que cerca de 15 a 50% dos pacientes desenvolvem, nessa mesma hemiface, ptose, miose, anidrose e enoftalmia, um quadro conhecido como síndrome de Horner. Além disso, é possível a apresentação simultânea do sinal do Arlequim, que consiste no aparecimento de rubor e sudorese na hemiface contralateral ao tumor, devido à hiperatividade simpática compensatória (GUNDEPALLI; TADI, 2021) (VILLGRAN; CHAKRABORTY; CHERIAN, 2020).

O edema de membro superior, mais raramente descrito, surge a partir da invasão e oclusão, parcial ou completa, da veia subclávia ipsilateral, o que evidentemente dificulta a drenagem sanguínea desta região.

Devido à origem periférica da massa tumoral em questão, sintomas respiratórios como tosse, hemoptise e dispneia são observados tardiamente na evolução clínica do paciente. Muitas vezes, isso leva a uma interpretação equivocada do quadro pelo médico, o que, infelizmente, retarda o diagnóstico clínico desta condição.

Por fim, vale ressaltar que uma variedade de patologias como neoplasias pulmonares, pleurais e hematológicas, metástases, quadros inflamatórios e infecções (Pseudomonas, Staphylococcus, Actinomyces) podem causar esta síndrome ao desenvolver-se em localização similar à do tumor de Pancoast. Isso as torna, em consequência, diagnósticos diferenciais desta condição (MARULLI et al, 2016).

(RUSCH, 2006)

Exames Diagnósticos

Tendo em vista os diferentes tipos de neoplasia podem dar origem a um tumor de sulco pulmonar superior, não há alterações ou exames laboratoriais específicos capazes de diagnosticar prontamente esse quadro. Portanto, é necessário recorrer à imagiologia e à anatomia patológica.

A radiografia torácica é geralmente o primeiro exame complementar utilizado devido a suspeitas clínicas de alteração em ápice pulmonar e/ou assimetria apical visível (> 5 mm), embora o descobrimento da neoplasia seja, por diversas vezes, incidental. De qualquer maneira, a avaliação dessa alteração imagiológica mostra-se bastante complicada, especialmente em estágios iniciais, por causa das várias estruturas radiopacas presentes nessa área (clavícula, primeira costela, escápula), que dificultam a visualização de uma massa ou espessamento pleural, além de possível destruição óssea.

Assim, a tomografia computadorizada (TC) é utilizada para confirmar a presença dessa alteração apical e melhor determinar a extensão tumoral, presença de linfadenopatia mediastinal e tumores satélites, além da identificação de acometimento ósseo (ponto de excelência deste exame).

A ressonância magnética, bem como a TC, mostra-se muito importante para o diagnóstico e estadiamento do desenvolvimento tumoral, uma vez que apresenta alta sensibilidade e especificidade na determinação da extensão da invasão de tecidos moles e pulmonar, vasos subclávios, plexo braquial, medula e forames intervertebrais, sendo capaz de estabelecer o grau de acometimento de raízes nervosas e podendo detectar precocemente lesões que não seriam observadas em radiografias (GUNDEPALLI; TADI, 2021) (MARULLI et al, 2016).

O uso da PET-CT também é de grande valia, pois permite avaliar com precisão a presença de metástases nodais e distais e, consequentemente, contribui para o estadiamento da lesão e o descobrimento precoce de neoplasias secundárias que, apesar de poderem ser clinicamente silenciosas, podem agravar consideravelmente o quadro do paciente (metástases cerebrais são bastante comuns nesses casos). Dessa maneira, este exame deve ser feito, junto da TC torácica, no começo e ao final da terapia pré-operatória (GUNDEPALLI; TADI, 2021).

Contudo, é necessário um diagnóstico anatomopatológico antes da realização de qualquer medida terapêutica, para que se possa conhecer o perfil molecular das células neoplásicas e, assim, adequar os medicamentos utilizados. Nesse sentido, a biópsia transtorácica por agulha grossa guiada por ultrassom é o método mais sensível (>90%) para a obtenção de amostra tecidual adequada, ainda que a biópsia por fibrobroncoscopia, de menor capacidade diagnóstica (30-40%), também seja realizada (VILLGRAN; CHAKRABORTY; CHERIAN, 2020). Caso esses procedimentos gerem análises inconclusivas, é necessário recorrer a procedimentos mais agressivos como toracoscopia assistida por vídeo ou minitoracotomia (MARULLI et al, 2016).

(GUNDEPALLI; TADI, 2021) Domínio Público

Domínio Público

Estadiamento

Dentro do sistema TNM, os tumores de Pancoast são, por definição, classificados como T3 ou T4. Tumores T3 são aqueles que apresentam entre cinco e sete centímetros (em seu maior diâmetro) ou que invadem pleura parietal, parede torácica, nervo frênico e pericárdio parietal, podendo apresentar um ou mais nódulos tumorais separados no mesmo lobo pulmonar. Diferente disso, os tumores T4 são maiores que sete centímetros ou invasores de diafragma, mediastino, coração, grandes vasos, traqueia, nervo laríngeo recorrente, esôfago, corpos vertebrais e carina, além de poder dar origem a uma ou mais massas neoplásicas avulsas em um lobo pulmonar ipsilateral diferente do lobo primário.

Em relação a metástases linfonodais, a invasão de linfonodos peribrônquicos e/ou hilares ipsilaterais e intrapulmonares recebe a classificação N1. O acometimento de nódulos linfáticos mediastinais e subcarinais ipsilaterais corresponde à classificação N2 e a infiltração de seus correspondentes contralaterais, à N3.

A partir dessas características, os tumores podem ser divididos entre os estágios IIB (T3N0-1), IIIA (T3N1-2/ T4N0-1), IIIB (T3N3/ T4N2-3) ou IV (M1) . Esta diferenciação é importante, pois define as possibilidades de tratamento e o prognóstico de cada paciente. Atualmente, cerca de 75% dos indivíduos acometidos apresentam tumores de estágio III, o que, na maioria das vezes, dificulta ou impossibilita a terapêutica de tais casos (MARULLI et al, 2016) (VILLGRAN; CHAKRABORTY; CHERIAN, 2020).

Tratamento

Nos primeiros trinta anos após sua primeira caracterização detalhada, o tumor de Pancoast era considerado inoperável e incurável, devido à dificuldade de acesso à sua localização e pela complexidade do quadro clínico gerado. Ao longo do século XX, várias descobertas foram feitas a respeito do papel da radioterapia na regressão tumoral e diversas técnicas cirúrgicas foram desenvolvidas, permitindo a ressecção de massas tumorais cada vez mais complexas (MARULLI et al, 2016).

Desde a década de 90, sabe-se que a realização de quimiorradioterapia de indução seguida de ressecção cirúrgica radical do tumor resulta na melhor taxa de sobrevivência possível desses pacientes. Nesse método, administra-se 45 Gray de radiação, fracionados em um período de cinco a seis semanas, juntamente com medicamentos quimioterápicos combinados como cisplatina/etoposido, cisplatina/mitomicina ou cisplatina/vindesina. A cirurgia pode ser realizada, então, de três a cinco semanas após o término dessa etapa (GUNDEPALLI; TADI, 2021).

Entretanto, qualquer procedimento cirúrgico só pode ser considerado após cuidadosa avaliação dos exames diagnósticos, uma vez que só serão realizados em pacientes com estadiamento T3N0M0 e, mais raramente, em indivíduos de estadiamento T3N2M0. Além disso, é indispensável que o paciente apresente boa condição cardiovascular e ausência de metástases distantes.

Nestes indivíduos, realiza-se ressecção em bloco do tumor de estruturas acometidas da parede torácica, além de lobectomia e retirada dos linfonodos afetados. As demais estruturas anatômicas da região são ressecadas conforme necessário. Quando há invasão de plexo braquial e/ou medula, uma ação conjunta com neurocirurgiões é recomendada.

A técnica ideal para tal procedimento é a abordagem transcervical anterior. Esta consiste em uma incisão ao longo da borda anterior do músculo esternocleidomastóideo que se continua lateralmente, paralela a clavícula. Isso permite a exposição de toda a abertura torácica superior, vasos subclávios e plexo braquial. Esse método também pode ser realizado com uma incisão transmanubrial, para que seja preservada a integridade estrutural da clavícula e de todo o cíngulo do membro superior. Além disso, devido à alta complexidade das ressecções necessárias, cirurgias videoassistidas mostram-se extremamente benéficas, pois possibilitam melhor determinação do nível adequado de ressecção da parede torácica, além de menor dor pós-cirúrgica por meio de menos incisões com menores comprimentos (MARULLI et al, 2016) (PALUMBO et al, 2019).

(RUSCH, 2006)

Contraindicações absolutas para tal procedimento incluem: invasão extensiva do plexo braquial acima da raiz de T1, envolvimento de forames intervertebrais, tecidos moles na base do pescoço, linfonodos supraclaviculares e mediastinais contralaterais, metástases, obstrução venosa e acometimento de traqueia e esôfago. Invasão de corpos vertebrais, artéria subclávia e linfonodos supraclaviculares e mediastinais ipsilaterais, por sua vez, representam contraindicações relativas ao procedimento cirúrgico, uma vez que é necessário analisar a magnitude do acometimento dessas estruturas em cada caso individualmente.

Nos casos mais graves, em que a invasão tumoral é demasiadamente extensa, impossibilitando uma intervenção cirúrgica eficaz, são utilizados medicamentos para tratamento paliativo e contenção dos sintomas de uma possível síndrome paraneoplásica, além da irradiação terapêutica. No entanto, vale ressaltar que, nos pacientes que apresentam dor intensa após a radioterapia, a ressecção paliativa do tumor, que visa reduzir a compressão e destruição de estruturas adjacentes, pode ajudar a reduzir tal sintoma (PALUMBO et al, 2019).

Prognóstico

Os principais elementos utilizados para determinar o prognóstico dos pacientes sob o tratamento trimodal apresentado são: o estadiamento oncológico do tumor, a resposta à quimiorradioterapia de indução e a completude da ressecção cirúrgica. Nesse sentido, pacientes com tumores T3 apresentam sobrevida média de 36,8 meses, enquanto que pacientes com lesões T4 sobrevivem, em média, 6,4 meses após o diagnóstico (ATTAR et al, 1998 apud PALUMBO et al, 2019). Em geral, características como duração prolongada do quadro clínico, presença da síndrome de Horner, envolvimento de base do pescoço, corpos vertebrais, vasos subclávios, linfonodos mediastinais e ressecção tumoral incompleta estão associados a um pior prognóstico, enquanto que a atenuação do desenvolvimento tumoral e da dor após o tratamento e uma perda de peso menor que 5% são indicativos de uma evolução positiva da saúde do paciente (GUNDEPALLI; TADI, 2021).

De toda forma, o prognóstico desses tumores é ainda bastante desfavorável, uma vez que a taxa de sobrevivência em cinco anos é, em média, menor que 30%. Nos pacientes em estágio IIB esta chega a 47%, mas, nos estágios IIIA e IIIB, ela gira em torno de 14 e 16%, respectivamente (PALUMBO et al 2019).

Sabe-se hoje também que a irradiação terapêutica não tem efeito sobre a reincidência tumoral ou o aumento da sobrevivência a longo prazo e que mesmo o tratamento cirúrgico resulta, muitas vezes, em má qualidade de vida e dores debilitantes para o paciente (VILLGRAN; CHAKRABORTY; CHERIAN, 2020).

Na realidade, a recidiva desta lesão tumoral é bastante comum, chegando a afetar 60% dos pacientes que se submetem ao tratamento multimodal, sendo que 66% desses casos ocorrem no mesmo local do tumor original, mesmo quando a ressecção completa é realizada (PALUMBO et al, 2019).

Conclusão

O tumor de Pancoast e a síndrome que o acompanha foram considerados absolutamente fatais por muito tempo desde sua primeira descrição. Com o tempo, surgiram melhorias significativas no diagnóstico e tratamento dessa condição a partir dos empenhos em compreender a biologia e a anatomia destas neoplasias. No entanto, por representar uma porcentagem bastante pequena de todos os casos de câncer de pulmão e ser ainda uma doença sem cura e de taxa de sobrevivência baixa, estudos adicionais ainda são necessários para que os avanços observados continuem. A cooperação multidisciplinar de cirurgiões, clínicos e radiologistas é completamente essencial para alcançar o melhor resultado possível nesses casos.

Referências

ATTAR, S. et al. Superior sulcus (Pancoast) tumor: experience with 105 patients. Ann Thorac Surg, v. 66, n. 1, p. 193-8, 1998.

DARLING, H. S et al. A clinico-epidemiological, pathological, and molecular study of lung cancer in Northwestern India. J Cancer Res Ther, v. 16, n. 4, p. 771-9, 2020.

DETTERBECK, F. C. Changes in the treatment of Pancoast tumors. Ann Thorac Surg, v. 75, n. 6, p. 1990-7, 2003.

GUNDEPALLI, S. G; TADI, P. Lung Pancoast Tumor. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing, 2021.

LISOWSKI, F. P. A guide to dissection of the human body. 2. ed. World Scientific, 2004.

MARULLI, G. et al. Superior sulcus tumors (Pancoast tumors). Ann Transl Med, v. 4, n. 12, p. 239, 2016.

MOORE, K. L.; DALLEY, A. F.; AGUR, A. M. R. Anatomia Orientada Para a Clínica. 8. Ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2019.

NETTER, F. H.; BRASS, A.; DIVERTIE, M. B. The Ciba Collection of Medical Illustrations: A Compilation of Paintings Depicting Anatomy and Embryology, Physiology, Pathology, Pathophysiology, A. Respiratory System Divertie; Alister Brass Directing Editor. Vol 7np Divertie; Alister Brass Directing Editor. Ciba Pharmaceutical Company, 1979.

PALUMBO, V. D et al. Pancoast tumour: current therapeutic options. Clin Ter, v. 170, n. 4, p. 291-4, 2019.

RUSCH, V. W. Management of Pancoast Tumors. Lancet Oncol, v. 7, n. 12, p. 997-1005, 2006.

VILLGRAN V. D.; CHAKRABORTY R. K.; CHERIAN S. V. Pancoast Syndrome. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing, 2020.