ANATOMIA DA VULVA E A RESPOSTA SEXUAL FEMININA

Jennifer Yeung; Rachel N. Pauls

Tradução e resumo: Clara Nunes Castro

YEUNG, Jennifer; N. PAULS, Rachel. 2016. Anatomy of the Vulva and the Female Sexual Response. Obstet Gynecol Clin N Am 42 (2016) 27-44.

Introdução

A vulva feminina é um órgão complexo, composto por múltiplos componentes que, em sinergismo com o estado de bem estar, atua na resposta sexual. Entretanto, apesar do recente avanço possibilitado pelos exames de imagem e dissecção de peças anatômicas, a interação entre componentes do órgão e sua fisiologia permanecem controversas.

O estudo da anatomia genital feminina vai além de uma questão de saúde e de conhecimento, uma vez que é afetado por questões patriarcais e misóginas. Os padrões estéticos, por exemplo, que afetam as mulheres de formas mais cruéis a se imaginar, se aplicam, inclusive, a sua genitália, sendo que qualquer coisa que fuja do simétrico, sem pelos e pouco protuberante é considerado esteticamente desagradável. Desse modo, não é surpreendente (apesar de absurdo) que as labioplastias aumentaram 49% de 2013 para 2014 nos Estados Unidos, sendo que elas não são as únicas intervenções estéticas possíveis para a genitália feminina: vaginoplastia, perineoplastia, redução do prepúcio do clitóris, aumento dos lábios e amplificação do ponto G também são opções propostas por ginecologistas e obstetras.

- Vulva

A vulva é composta por partes eréteis e partes não eréteis, que se estendem inferiormente ao arco púbico. As partes não eréteis são púbis, lábios maiores e vestíbulo da vagina, enquanto as eréteis são lábios menores, clitóris e bulbo do clitóris.

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Fig. 1. Female vulva and clitoris. (Adapted from Pauls RN. Anatomy of the clitoris and the female sexual response. Clin Anat 2015;28(3):377; with permission.) – retirada do artigo.

- Púbis (mons púbis)

Porção em formato de triângulo invertido composta por tecido adiposo e coberta por pelos, que cobre a face anterior do osso púbico. Estende-se da glande do clitóris até a linha superior de pelos púbicos (base do triângulo). A fáscia que se encontra abaixo do tecido adiposo é continuação da fáscia de Camper e Scarpa da parede abdominal. Em média, o triângulo possui base de 16 cm e altura de 13 cm.

- Lábios maiores (lábia majora)

Dobras bilaterais proeminentes de pele com pelos e tecido adiposo que se estendem inferiormente ao púbis. Além de tecido adiposo, é composta por partes distais do ligamento redondo, folículos pilosos e uma rica rede de glândulas sebáceas e sudoríparas, tanto apócrinas quanto écrinas. Suas superfícies laterais são cobertas por pele pigmentada, rica em glândulas e pelos, enquanto a parte interna é macia, rósea e sem pelos. Posteriormente, fundem-se aos lábios menores ipsilaterais formando a comissura posterior da vulva. Em média, os lábios maiores possuem, cada, de 7 a 12 cm.

A fáscia que reveste esse compartimento na porção superficial é a de Camper, enquanto mais profundamente encontra-se a fáscia de Colles, correspondente à de Scarpa na parede abdominal. A fáscia de Colles se fixa no ramo isquiopúbico inferiormente e no diafragma da pelve posteriormente, sem se fixar em nada na porção anterior. Isso tem repercussões clínicas, uma vez que hematomas e infecções pélvicas não conseguem se disseminar para a coxa, mas podem evoluir para a parede abdominal.

- Lábios menores (lábia menora)

São dobras pigmentadas, sem pelos, desprovida de gordura, mas rica em terminações nervosas e receptores sensoriais. Estão mediais aos lábios maiores e adjacentes ao vestíbulo. Anteriormente, cada um dos lábios se dividem em duas dobras que passam acima e abaixo da glande do clitóris. As que passam acima se unem e formam o prepúcio do clitóris, enquanto as que passam abaixo se unem de forma a constituir o frênulo. Posteriormente, formam a comissura posterior da vulva, como anteriormente explicado. A linha de Hart delimita a pele queratinizada dos lábios menores (derivado de ectoderma), diferenciando-a da pele não queratinizada do vestíbulo da vagina (derivado de endoderma). A derme dessa porção possui tecido conjuntivo denso, com fibras elásticas e pequenos vasos sanguíneos. O arranjo desses vasos permite que o tecido seja erétil, similar ao corpo esponjoso no homem.

A inervação também é rica, permitindo percepção de estímulos leves. Existem padrões de terminações nervosas livres, corpúsculos de Meissner e de Pacinian, que podem ter papel na sensação sexual e na excitação. Além disso, por estar anatomicamente associada ao prepúcio do clitóris, trações dos lábios menores podem resultar em seu estímulo. Sendo assim, intervenções cirúrgicas que reduzem esses lábios podem interferir na função sexual.

As dimensões dos lábios menores são muito variadas, podendo se estender de 2 a 10 cm do frênulo do clitóris à comissura posterior da vulva, enquanto pode ter de 0,7 a 5 cm de extensão lateral a partir do hímen. Podem ser assimétricos ou duplos, uni ou bilateralmente. Essa variação pode ser ainda maior dependendo da etnia.

- Vestíbulo

Inclui a área entre o hímen e a linha de Hart e entre o frênulo do clitóris e a comissura posterior da vulva. Contém o orifício da vagina, o hiato uretral externo, os bulbos do clitóris, as aberturas das duas glândulas vestibulares maiores (Bartolini) e as aberturas das demais numerosas glândulas vestibulares menores.

O corpo esponjoso feminino corresponde à área entre o frênulo do clitóris e o meato uretral externo. A fossa navicular corresponde à área entre o hímen e a comissura posterior da vulva. Nas porções posterolaterais da uretra, se localizam as glândulas de Skene (parauretrais), que ajudam na lubrificação. As glândulas de Bartolini se abrem posterolateralmente ao vestíbulo.

A área vestibular possui importância clínica em pacientes com dispareunia e dor vulvar, uma vez que não é incomum que haja dor localizada nessa porção, seja ela provocada ou não. Isso pode estar relacionado ao excesso de inervação da região. Por estar embriologicamente relacionado com a uretra e a bexiga, comorbidades que afetem esses órgãos são possíveis.

O hímen possui pele não pilosa e possui tamanho e formato variáveis, sendo que pode, inclusive, estar ausente. Uma vez rompido, forma uma estrutura remanescente de pele circunferencial e elevada. Não existe função conhecida para essa estrutura, mas ela possui significância social em muitas culturas. Existem cirurgias que intervém nessa estrutura, como a himenoplastia ou himenorrafia, com objetivo de “revirginação”.

- Inervação

O períneo é principalmente inervado pelo nervo pudendo, tanto nas porções sensoriais quanto motoras. Formado a partir do ramo anterior das raízes nervosas de S2 a S4, o nervo pudendo corre abaixo do músculo piriforme e sai da pelve por meio do forame isquiático maior. Passa, então, atrás da espinha isquiática e entra novamente na pelve por meio do forame isquiático menor. Corre no canal de Alcock (canal do pudendo) na fáscia do obturador, ventralmente ao ligamento sacrotuberal. Ao entrar no períneo, ele se posiciona na parede lateral da fossa isquiorretal e se divide em três ramos: retal inferior, perineal e dorsal do clitóris.

O dorsal do clitóris corre pela membrana perineal ao longo do ramo isquiopúbico e na superfície anterolateral do clitóris, bilateralmente. O perineal se divide em ramos e supre o esfíncter externo da uretra, as porções bulbo e isquicarvernosas, os músculos transversos superficiais do períneo e a pele medial dos lábios maiores, lábios menores e vestíbulo. O retal inferior supre a pele perineal e o esfíncter anal externo.

Além disso, o ramo cutâneo do nervo ilioinguinal, o ramo genital do nervo genitofemoral e o ramo perineal do nervo cutâneo femoral posterior também ajudam da inervação da vulva. Inervação adicional pelo nervo para o levantador do ânus e pelo nervo acessório para os músculos e pele perineais também já foi descrita.

O reflexo bulbocavernoso envolve raízes de S2 a S4 e é provocado pelo estímulo leve do prepúcio do clitóris que leva a aferências sensoriais pelo ramo dorsal do clitóris do nervo pudendo, que é transmitida ao componente motor do ramo retal inferior do nervo pudendo, provocando uma piscadela anal.

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Fig. 2. Innervation to the clitoris and the vulva. (From Pauls RN. Anatomy of the clitoris and the female sexual response. Clin Anat 2015;28(3):381; with permission.) – retirada do artigo.

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Fig. 3. Dermatomal distribution of the external female genitalia. (From Mazloomdoost DM, Pauls RN. A comprehensive review of the clitoris and its role in female sexual function. The Journal of Sexual Medicine 2015;3(4):248; with permission.) – retirada do artigo.

- Vascularização

O suprimento sanguíneo da vulva se deriva das artérias pudendas interna e externa em ambos os lados. A pudenda interna, ramo da ilíaca interna, faz a maior parte da vascularização. A drenagem venosa vem da veia ilíaca interna. O trajeto feito pelos vasos é semelhante ao do nervo pudendo, sendo que os músculos perineais e a genitália externa são irrigados por diferentes ramos.

A artéria retal inferior supre o canal anal. A artéria perineal supre os músculos perineais superficiais, além de dar os ramos labiais posteriores, a artéria para o bulbo do vestíbulo e as artérias dorsais e profundas do clitóris. A artéria uretral supre a estrutura de mesmo nome.

As artérias pudendas externas superficiais e profundas são ramos da femoral (ilíaca externa) e fazem anastomose com ramos da pudenda interna, além de suprir a parte superior dos lábios maiores. Essa anastomose está presente em toda a genitália externa feminina

- Clitóris

Fig. 4. Components of the clitoral complex. (From Pauls RN. Anatomy of the clitoris and the female sexual response. Clin Anat 2015;28(3):378; with permission.) – retirada do artigo.📷

Apesar de ser reconhecidamente o órgão mais importante na excitação e satisfação sexual feminina, o conhecimento a respeito do clitóris é ainda defasado e negligenciado, mais uma vez, em consequência da noção patriarcal que coloca a sexualidade feminina como tabu.

Ele é composto por seis partes: glande, ligamento suspensor, corpo, raiz, crus clitóris e bulbo do vestíbulo. Possui partes externalizadas e internalizadas, essas, envolvidas por tecido adiposo dos lábios menores e amplamente vascularizada, inferiormente aos arco e sínfise púbicos. Elas incluem corpo, crus clitóris e bulbo vestibular. A parte externa consiste na glande, coberta pelo prepúcio anteriormente e delimitada pelo frênulo posteriormente.

O clitóris possui relação íntima tanto com a uretra como com a vagina, uma vez que praticamente envolve a uretra distal, localiza-se abaixo da pele vestibular e reveste as paredes laterais da porção distal da vagina. Essas estruturas compartilham vascularização e inervação, além de se mover simultaneamente durante a atividade sexual.

- Glande, prepúcio e frênulo

A glande é a única porção externa do clitóris, possuindo formato cilíndrico erétil, posicionada na porção superior do vestíbulo. Possui de 1 a 2 cm de extensão e 0,5 a 1 cm de diâmetro. Coberta pelo prepúcio, que a conecta aos pequenos lábios por meio do frênulo, que separa a pele clitorial da labial. Microscopicamente, a glande é uma capa fibrovascular de tecido genital especializado distinta do tecido do corpo cavernoso, que forma o corpo do clitóris. Não possui túnica albugínea, de forma que a pele não pilosa está diretamente acima da derme densa e vascular.

O ramo dorsal do clitóris do nervo pudendo faz a inervação somática da glande e corre na porção dorsal do corpo do clitóris antes de terminar em múltiplos receptores corpusculares nos tecidos subepiteliais. São dois tipos principais de corpúsculos: bulbo genitais ou de Pacinian. Por ser a porção mais inervada, com maior número de terminações nervosas, a glande tem função principal nos estímulos sexuais.

- Corpo e crus

O corpo do clitóris possui 1 a 2 cm de largura e 2 a 4 cm de comprimento. Inicialmente, vai em direção cefálica em relação à glande, mas depois se curva em direção caudal e se bifurca, na altura da sínfise púbica, em duas crus. Cada uma delas está associada ao ramo isquiopúbico lateralmente e à pele do lábio menor inferiormente. Passam lateralmente à uretra distal e acabam ao lado das paredes vaginais. Podem ter de 5 a 9 cm de comprimento, sendo mais estreitas que o corpo.

A túnica albugínea, composta de tecido conjuntivo denso, envolve o corpo do clitóris, que é extremamente vascularizado. Ela possui um septo incompleto que divide cada corpo em dois, cujas superfícies externas possuem ramos vasculares e nervosos. No núcleo erétil de cada um deles se encontram as artérias profundas do clitóris.

Histologicamente, a diferença entre a crus e o corpo não está no tipo de tecido, mas sim nos componentes que os envolvem. Enquanto o corpo é rico em vasos e terminações nervosas e está circundado pela túnica albugínea, isso não é verdade para a crus.

Microscopicamente, ambos possuem a maior quantidade de tecido erétil, mas menos inervação.

- Ligamento suspensor

Estrutura densa e fibroadiposa que surge do púbis a partir da fáscia profunda e vai em direção ao corpo do clitóris. Estende-se inferiormente até a face medial dos lábios maiores. Pode ter de 7 a 8 cm de comprimento em sua porção superficial e 8 a 9 cm superficialmente e posteriormente à glande do clitóris. O componente profundo se estende da sínfise púbica, cobrindo as porções lateral e superior do corpo do clitóris, continuando profundamente e posteriormente até se fixar nos bulbos. Pode ter até 1 cm de grossura.

- Raiz

Está localizada abaixo da pele do vestíbulo e é a confluência dos corpos eréteis do clitóris. Altamente responsiva, possui papel direto na estimulação e, portanto, grande importância na sexualidade feminina.

- Bulbo

Dois órgãos eréteis situados na região anterior do períneo, são contínuas com a glande e o corpo do clitóris. Preenchem o espaço entre a crus, o corpo e a uretra. São triangulares, com 3 a 7 cm de largura. Se encontram contra a parede distal da vagina e abaixo dos lábios maiores. Com a excitação, eles se ingurgitam, promovendo lubrificação e estabilização das paredes vaginais. Com isso, o tecido do clitóris é trazido para mais perto do lúmen vaginal, aumentando a estimulação e a sensibilidade.

- Inervação

A inervação somática do clitóris é feita pelo ramo dorsal do clitóris do nervo pudendo, enquanto a inervação visceral é feita pelos nervos cavernosos, que estimulam as artérias que permitem que o tecido sofra ereção.

O ramo dorsal do clitóris do nervo pudendo passa abaixo do ramo isquiopúbico e se aproxima da linha medial, onde se encontra com o ramo contralateral. Juntos, os ramos penetram os componentes profundos do ligamento suspensor, fixado no corpo do clitóris e na sínfise púbica. Nesse ponto, os nervos são largos e separados por aproximadamente 2 mm. Na base do corpo do clitóris, eles são suspensos acima da túnica e separados por 5 a 10 mm, formando, assim, os troncos direito e esquerdo. Ao longo de seu caminho até a glande, os troncos se ramificam e deixam de existir. Essas fibras terminais inervam, então, a glande.

A anatomia da inervação cavernosa é microscópica e de difícil definição. Aparentemente, ela é formada por uma rede de nervos, cuja maior concentração se encontra na mucosa da glande, o que sustenta a teoria de que essa seria a área de maior sensibilidade.

- Vascularização

Os vasos pudendos são os principais na vascularização do clitóris, sendo que o sangue é suprido e drenado nas direções anterolateral e posterolateral de ambos os lados, além da drenagem em sentido profundo na linha mediana. A artéria pudenda externa vasculariza o prepúcio, enquanto os corpos eréteis são vascularizados pela artéria dorsal do clitóris, artérias perineais e artérias profundas.

A veia dorsal profunda do clitóris drena o sangue dos espaços no corpo cavernoso até o plexo venoso vesical.

- Ponto G

A existência do ponto G, uma área da parede anterior da vagina ao longo do curso da uretra capaz de promover excitação e orgasmo, é ainda debatida pelos estudiosos. Apesar de ter sido citado por diferentes civilizações ao longo da história, o ponto G só recebeu um nome e foi descrito oficialmente em 1950. Apesar disso, ainda não recebeu atenção, até que, em 1980, estudos de caso demonstraram mulheres que conseguiam alcançar o orgasmo pela palpação da área mais firme do canal vaginal.

Estudos posteriores descreveram a capacidade de ingurgitação da região em resposta a estímulos, apesar dela não ser obrigatória para que aconteça a resposta sexual e de não ser a única que passa por esse processo para que o orgasmo seja alcançado. Estudos histológicos demonstraram que a parede vaginal é sim rica em terminações nervosas, discos e corpúsculos, mas não descreveram nenhuma área em que essa inervação seja especialmente aumentada para que o ponto G seja justificado.

Estudos de imagem confirmaram que o espaço uretrovaginal pode se tornar mais grosso em orgasmos vaginais quando comparados a orgasmos clitorianos. Entretanto, a justificativa para esse fenômeno não está, necessariamente, envolvida com o ponto G, podendo ser uma resposta a contrações mais fortes provocadas por diferentes tipos de orgasmos.

O conceito de ejaculação feminina é outro que está em constante discussão, uma vez que é associado, por vezes, ao ponto G. As únicas glândulas que poderiam justificar essa relação seriam as glândulas de Skene, que secretam fluidos durante a estimulação,

bioquimicamente semelhante ao líquido prostático. Alguns pesquisadores argumentam que o ponto G é, na verdade, um sistema de glândulas e ductos que participam na resposta sexual e no orgasmo. Entretanto, por ainda não haver confirmação da relação entre receptores de toque e tal sistema, essa teoria não pode ser confirmada.

Outra discussão que envolve o tema é se os orgasmos clitoriano e vaginal são entidades diferentes. Como pode ser percebido pelo estudo da anatomia do clitóris, ele pode ser estimulado tanto pela manipulação externa quanto interna da genitália feminina. Estudos de imagem indicam mudança da posição do órgão durante a contração perineal, além de indicar que a posição e o tamanho dele estão relacionados à resposta sexual. Estudos mostraram ainda que mesmo mulheres submetidas a processos de mutilação genital são capazes de possuir resposta sexual, uma vez que a organização interna do clitóris se mantém intacta. Já existem procedimentos que propõe a reconstrução da glande e do prepúcio, em situações em que isso é possível.

É importante pontuar que apesar de ainda não ser comprovado, a ideia do ponto G é amplamente aceita. Além disso, as sociedades de ginecologia e obstetrícia mundialmente se posicionam contra a manipulação cirúrgica dos órgãos genitais femininos sem que seja uma recomendação médica, uma vez que qualquer intervenção pode resultar em consequências graves afetando não só a resposta sexual da paciente, mas também outras funções relacionadas ao sistema urinário, digestório e reprodutivo.

- Resposta sexual feminina

A sexualidade feminina é um aspecto que desde muito cedo na história das civilizações foi condenada e considerada pecaminosa. Apesar de hoje a sexualidade em geral ser considerada um aspecto importante do bem estar dos indivíduos, isso não foi realidade até recentemente. Os primeiros estudos que se propuseram a investigar essa questão foram iniciados já na metade do século passado, sendo que o conhecimento que a comunidade tem a respeito é ainda defasado e pouco consolidado.

O primeiro esquema da resposta sexual, proposto por Masters e Johnson, descrevia quatro fases fisiológicas: (1) excitação, (2) platô, (3) orgasmo e (4) resolução. Posteriormente, um esquema de 3 fases foi proposto por Kaplan: (1) desejo, (2) excitação e (3) orgasmo. O modelo mais recente é cíclico, integrando intimidade emocional, estímulo sexual e satisfação no relacionamento. Não há consenso, apesar de todos eles referirem ao desejo, excitação e orgasmo, de uma forma ou de outra.

- Desejo

O desejo sexual pode estar relacionado com diferentes áreas: laço emocional, erotismo, romance ou proximidade física. Muitas vezes, ele antecede a excitação, como proposto por alguns modelos, entretanto, já é sabido que isso não é regra para todos os casos, sendo que, muitas vezes ele nem sequer está presente. Um estudo na América do Norte com 3262 mulheres de etnias variadas demonstrou que o nível de satisfação sexual delas não está necessariamente relacionado com o grau de desejo sexual que elas apresentam anteriormente aos atos sexuais.

Por ser promovido pelo sistema dopaminérgico do hipotálamo, o desejo sexual pode ser acionado após o início do ato sexual, momento em que aumento dos níveis desse neurotransmissor no sistema nervoso central, de modo que outras áreas cerebrais também são estimuladas, por exemplo, o sistema límbico.

- Excitação

O processo de excitação feminina resulta em aumento do fluxo sanguíneo genital, ingurgitamento dos lábios e da parede vaginal, liberação de substâncias lubrificadoras e transudação da vasculatura subepitelial. O sistema noradrenérgico tem papel nessa fase, com aumento da frequência cardíaca e da pressão arterial.

O processo se inicia com o estímulo das fibras aferentes do clitóris, que provocam o aumento do fluxo vascular vulvar pela dilatação dos espaços sinusais no corpo do clitóris, bulbos vestibulares e tecido esponjoso ao redor da uretra. Além disso, ocorre relaxamento dos músculos lisos do clitóris e das artérias. A medida que o processo continua, a estimulação parassimpática provoca dilatação das artérias dorsal e profunda do clitóris.

- Orgasmo

Momento de pico da sensação de prazer, em que um reflexo simpático por meio de fibras de T12 a L1 é estabelecido, provocando ondas de contração dos músculos esqueléticos, inclusive dos músculos do períneo, bulbocavernoso e pubococcígeo. Há liberação súbita de opioides endógenos, serotonina, prolactina e ocitocina. Apesar do estímulo clitoriano não ser a única forma de se alcançar o orgasmo, é a maneira mais fácil e mais comum e já se mostrou ser uma parte importante do reflexo do orgasmo.

O arco-reflexo do orgasmo possui cinco componentes: (1) receptores do complexo clitoriano e da vulva, (2) aferências por meio do ramo dorsal do clitóris do nervo pudendo e de ramos perineais do nervo pudendo, (3) raízes nervosas de S2 a S4, (4) fibras eferentes parassimpáticas viscerais, (5) tecidos eréteis (glândulas do complexo clitoriano, subbulbares e uretrais). Existe evidência que o córtex cerebral pode estar envolvido nesse reflexo.

Diferentes estudos, que usaram diferentes técnicas de imagem e de estimulação genital, relataram resultados conflitantes nessa área, o que indica necessidade de maior investigação para que uma conclusão seja alcançada.

- Resolução

Momento de aumento da serotonina cerebral e redução da dopamina. Resulta em vasoconstrição e drenagem venosa, com retorno da musculatura ao tônus basal.