Por Sofia Cunha Mafra
Procedimentos de rejuvenescimento facial têm se tornado cada dia mais populares, e há várias opções terapêuticas como aplicação de toxina botulínica, preenchimentos, face lifting e lipoenxertias. É preciso entender o que faz a transformação da face jovem para a face envelhecida. Sabe-se hoje que uma das causas são as mudanças dos compartimentos de gordura da face, que não são tão abordados nos cursos de anatomia da graduação em medicina.1,2 Os procedimentos citados acima apresentam, de acordo com a literatura, uma taxa de complicação de 2%, sendo eles hematomas, necrose, lesão de nervos1,que poderiam ser reduzidos se os especialistas tivessem a oportunidade de rever a anatomia prática da face em cadáveres.3 Ademais, com o conhecimento preciso de cada compartimento de gordura é possível recuperar a aparência jovem com um efeito mais natural e com menores quantidades de produtos preenchedores. É importante também conhecer sua relação com as demais estruturas anatômicas como músculos, nervos (principalmente o facial e seus ramos) e vasculatura.1,2,3
Sabe-se que o processo de envelhecimento ocorre devido a uma ptose dos compartimentos de gordura associado a uma perda volumétrica, que não ocorre de forma homogênea, o que causa a incongruência de transição entre os compartimentos observada na face envelhecida. A ptose do tecido mole pode ser resultante, ainda, de enfraquecimento das estruturas de sustentação da face (ligamentos, músculos e estruturas ósseas e até mesmo do compartimento profundo medial de gordura).2,3 Isso causa a movimentação de alguns compartimentos de gordura levando a dobras profundas da face envelhecida que inclina-se pelos espaços de densidade ligamentar, criando vincos e depressões heterogêneas.2
Inicialmente as cirurgias de face lifting eram feitas considerando a gordura como um compartimento único, o que não criava resultados tão personalizados. A partir do reconhecimento de que o SMAS (sistema músculo-aponeurótico superficial) divide as gorduras faciais em dois compartimentos, os superficiais e profundos, a abordagem cirúrgica do procedimento evoluiu. Schenck et al ,em junho de 2018, descreveu sete compartimentos de gordura superficiais, que possuem comportamentos heterogêneos frente ao envelhecimento e à injeção de substâncias preenchedoras. Os compartimentos superficiais são demonstrados na imagem 1: (1) nasolabial, bochecha medial (2), bochecha média (3), bochecha lateral (4), temporal superior superficial (5), temporal superficial inferior. (6) e ''Jowl''(7).3,4,5
Figura 1: Compartimentos superficiais de gordura da face
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Fonte: Schenck et al, 2018
O compartimento nasolabial (1) está medialmente ao compartimento superficial medial, limitado superiormente pelo ligamento orbicular e inferiormente pelo jowl. O compartimento medial (2) está também limitado superiormente pelo ligamento orbicular ( ORL), inferiormente pelo jowl, e profundamente pelo compartimento profundo medial. O compartimento médio (3) está superficialmente à glândula parótida e está apoiado pelo ligamento zigomático. Já o compartimento lateral (4) também encontra-se superficialmente à glândula parótida e conecta os compartimentos temporais ao platisma. O jowl (7) está aderido ao músculo depressor do ângulo da boca, limitado medialmente pelo depressor do lábio e inferiormente pelo platisma. Por fim, o compartimento orbital é delimitado em 03 partes pelo ligamento orbicular (ORL) em superior, inferior e lateral. 1,2
Figura 02: compartimentos de gordura mais relevantes.
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Fonte:( Ramanadham SR, 2015)
Já os compartimentos profundos são 04: suborbicular, medial profundo, bucal e lateral da bochecha, sendo o compartimento medial profundo o mais relevante para a fisiopatologia do envelhecimento é um dos mais importantes para a reconstrução facial. Os compartimentos profundos encontram-se profundamente ao SMAS e anterior ou posteriormente aos músculos da mímica facial, de forma que servem de suporte para estruturas superficiais. Em relação ao compartimento medial profundo, ele encontra-se aderido à maxila, profundamente às gorduras superficiais medial e média, inferiormente ao ORL, medialmente ao músculo zigomático maior e lateralmente ao músculo levantador do lábio superior. Esse é o compartimento que comprovadamente sofre maior influência do peso/ massa corporal e IMC, e com isso, é o que mais sofre o efeito de perda volumétrica, o que causa uma perda da projeção da bochecha anteriormente, e uma aparência de ptose.1,2,8 A conclusão de que a gordura facial é compartimentalizada é mais uma vez comprovada pelo padrão de vascularização único para cada compartimento, que é originado das estruturas ligamentares originadas na derme, que também separam cada compartimento, como mostra a figura 03.1,7
Figura 03: padrão de vascularização dos compartimentos de gordura da face.
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Fonte: Schenck et al, 2018
Estudos de Wan et al. sugerem que a diferença entre os compartimentos de gordura superficiais e profundos não são apenas anatômicos, mas também morfológicos e metabólicos. O compartimento de gordura profundo, por exemplo, possui adipócitos menores, o que justifica sua perda volumétrica em uma quantidade significativamente maior.9 Já os compartimentos nasolabiais e Jowl sofrem muito mais um processo de movimentação inferior do que de perda volumétrica. 1,5
Figura 4: Lipoenxertia e facelifting em paciente de 56 anos. Primeira imagem o pré operatório, segunda o pós operatório de 1 ano e a terceira uma imagem da mesma paciente com 20 anos.
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Fonte: (Mertens et al, 2016)
A identificação de compartimentos específicos de gordura da face é categórico para a abordagem do cirurgião plástico uma vez que cada compartimento, seja profundo ou superficial, apresenta um padrão de envelhecimento próprio que deve ser levado em consideração para o sucesso dos procedimentos de rejuvenescimento facial mais individualizados. Foi observado, por exemplo, que o preenchimento do compartimento medial profundo resultou em melhoras topográficas da projeção anterior, diminuição do sulco nasolabial e correção das deformidades e criação da aparência jovem. Isso é comprovado pelo estudo feito por Mertens et al, no qual uma paciente com 56 anos foi submetida aos procedimentos de lipoenxertia e face lifiting levando em consideração o conhecimento do comportamento de cada compartimento frente ao envelhecimento.8 Assim, obteve-se um resultado muito mais homogêneo e similar ao padrão facial da paciente aos 20 anos de idade. 7,8
Comprova-se a importância do conhecimento anatômico, uma vez que a injeção em determinados compartimentos pode resultar em um efeito oposto ao desejado. Ademais, técnicas recentes de lifting facial utilizam essa competência para individualizar o tratamento acomodando formas faciais e requisitos volumétricos específicos do paciente na SMAStectomia e transferência de gordura criando o procedimento de lift and fill. 2 Por fim, a identificação de compartimentos específicos de gordura da face é categórico para a abordagem do cirurgião plástico quanto ao rejuvenescimento facial e para a individualização do tratamento.
REFERÊNCIAS:
Schenck TL, Koban KC, Schlattau A, Frank K, Sykes JM, Targosinski S, Erlbacher K, Cotofana S. The Functional Anatomy of the Superficial Fat Compartments of the Face: A Detailed Imaging Study. Plastic and reconstructive surgery. 2018 Jun 1;141(6):1351-9.
Ramanadham SR, Rohrich RJ. Newer understanding of specific anatomic targets in the aging face as applied to injectables: superficial and deep facial fat compartments—an evolving target for site-specific facial augmentation. Plastic and reconstructive surgery. 2015 Nov 1;136(5):49S-55S.
Kumar, Narendra, and Eqram Rahman. "Effectiveness of teaching facial anatomy through cadaver dissection on aesthetic physicians’ knowledge." Advances in medical education and practice 8 (2017): 475.
Gupta V, Winocour J, Shi H, Shack RB, Grotting JC, Higdon KK. Preoperative risk factors and complication rates in facelift: analysis of 11,300 patients. Aesthetic surgery journal. 2015 Nov 17;36(1):1-3.
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Mertens A, Foyatier JL, Mojallal A. Quantitative analysis of midface fat compartments mass with ageing and body mass index, anatomical study. InAnnales de Chirurgie Plastique Esthétique 2016 Dec 1 (Vol. 61, No. 6, pp. 798-805). Elsevier Masson.
Rohrich RJ, Pessa JE,Ristow B.The youthful cheek and the deep medial fat compartment. Plast Reconstr Surg 2008;121(6): 2107—12.
Wan D,Amirlak B,Giessler P,Rasko Y,Rohrich RJ,Yuan C,et al. The differing adipocyte morphologies of deep versus superficial midfacial fat compartments: a cadaveric study. Plast Reconstr Surg 2014;133(5):615—22.
Derby BM, Codner MA. Evidence-based medicine: face lift. Plastic and reconstructive surgery. 2017 Jan 1;139(1):151e-67e.
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