Bárbara Caroline Dias Faria
INTRODUÇÃO
A craniotomia descompressiva é o método cirúrgico que tem sido utilizado para tratar a hipertensão intracraniana (HIC), que ocorre, geralmente, por lesões cerebrais isquêmicas e traumáticas (1). Ela é indicada, majoritariamente, quando a HIC é refratária (2), isto é, quando ocorre um aumento da pressão intracraniana mesmo após a implementação de tratamentos menos invasivos. A técnica consiste em remover uma grande parte do crânio e abrir a dura-máter adjacente (3), sendo que o retalho ósseo pode ser alojado no tecido subcutâneo abdominal ou ser desprezado para uma posterior cranioplastia com acrílico (4).
Há evidências que sustentam que, em casos de pacientes com AVC, a descompressão precoce realizada dentro de 24 horas ou antes dos sinais clínicos de herniação age reduzindo a mortalidade geral. (2)
ANATOMIA DO CRÂNIO
Anatomicamente, o crânio pode ser dividido em duas partes: neurocrânio e viscerocrânio. O neurocrânio é a parte que reveste o encéfalo e as meninges, sendo formado por oito ossos: quatro ímpares – frontal, etmoide, esfenoide e occipital – e por dois pares – temporal e parietal. O viscerocrânio, por sua vez, corresponde ao esqueleto facial e compreende os ossos da face, constituindo, portanto, a parte anterior do crânio por meio dos ossos que circundam a boca, nariz e as órbitas. O viscerocrânio é formado por 15 ossos irregulares. Por fim, na craniotomia descompressiva é removida parte do neurocrânio.
O neurocrânio possui a calvária, que é o seu teto, e uma base, que é o assoalho. A calvária é formada pelos ossos frontal, temporal e parietal, enquanto que a base é formada pelo esfenoide e pelo temporal. O osso etmoide forma apenas uma parte mediana pequena do neurocrânio.
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Disponível em: https://www.todamateria.com.br/ossos-do-cranio/
DURA-MÁTER
A dura-máter é a meninge mais superficial, espessa e resistente, contendo vasos e nervos. A dura-máter do encéfalo apresenta dois folhetos, externo e interno, sendo que o interno continua com a dura-máter espinhal. O folheto externo, por sua vez, adere aos ossos do crânio e, por isso, não existe um espaço epidural. Alguns traumas podem provocar o deslocamento do folheto externo da face interna do crânio e a formação de hematomas epidurais. A dura-máter é bastante vascularizada, sendo irrigada, principalmente, pela artéria meníngea média, a qual é ramo da artéria maxilar interna. Por ser muito inervada, a sensibilidade intracraniana se localiza na dura-máter e nos vasos sanguíneos.
VASCULARIZAÇÃO ARTERIAL DO ENCÉFALO
A irrigação do encéfalo é feita pelas artérias carótidas internas e vertebrais, que possuem origem no pescoço e, na base do crânio, formam um polígono anastomótico denominado polígono de Willis, de onde originam as principais artérias que promovem a vascularização cerebral.
No que diz respeito à estrutura, as artérias cerebrais possuem paredes mais finas em relação às artérias de mesmo calibre e, também, possuem uma túnica média com menos fibras musculares, além de possuírem a túnica interna mais espessa e tortuosa. O espessamento da túnica interna é considerado parte de um dos dispositivos anatômicos que amortece o choque das ondas sistólicas que causam a pulsação das artérias, de modo a proteger o encéfalo.
Pode-se dizer que há uma independência nas circulações arteriais extracraniana e intracraniana, de modo que as poucas anastomoses existentes tendem a ser ineficientes para manter uma circulação colateral adequada em casos que ocorre obstrução no território da carótida interna.
Artéria carótida interna
A carótida interna é ramo da artéria carótida comum e percorre o pescoço até penetrar o canal carotídeo do osso temporal, entrando na cavidade craniana. Ela forma o sifão carotídeo logo após atravessar o seio cavernoso e, depois, perfura a dura-máter e, em seguida, a aracnoide, dividindo-se em dois ramos terminais: as artérias cerebrais média e anterior. Além desses dois ramos terminais, ela também dá origem aos seguintes ramos: artéria oftálmica, artéria comunicante posterior, artéria corióidea anterior.
Artérias vertebral e basilar
Ramos das artérias subclávias, as artérias vertebrais direita e esquerda sobem o pescoço por meio dos forames transversos das vértebras cervicais, penetrando o crânio pelo forame magno e na parte ventral do sulco bulbo-pontino, fundem-se constituindo a artéria basilar. As artérias vertebrais originam as duas artérias espinhais posteriores, a artéria espinhal anterior e as artérias cerebelares inferiores posteriores.
A artéria basilar percorre o sulco basilar da ponte e, no trajeto, ela emite os ramos: artéria cerebelar superior, artéria cerebelar inferior anterior, artéria do labirinto e ramos pontinhos. Por fim, ela termina bifurcando-se para originar as artérias cerebrais posteriores direita e esquerda.
Polígono de Willis
É uma anastomose arterial que se situa na base do cérebro, sendo formada pelas porções proximais das artérias cerebrais anterior, média e posterior, pela artéria comunicante anterior e pelas artérias comunicantes posteriores. Desse modo, há uma anastomose entre o sistema carotídeo interno e o sistema vertebral. Entretanto, em condições normais, não há troca sanguínea entre as metades esquerda e direita do círculo arterial, podendo haver essa troca em casos de obstrução de alguma das artérias, mas o estabelecimento dessa circulação colateral adequada depende, também, de outros fatores, tais como a idade do paciente e a rapidez com que se instala o processo obstrutivo.
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Representação esquemática do Polígono de Willis. Disponível em: https://pt.wikipedia.org/wiki/C%C3%ADrculo_arterial_cerebral
Irrigação das três artérias cerebrais
As artérias cerebrais anterior, média e posterior dão origem a ramos centrais e corticais. Os ramos centrais promovem a vascularização do diencéfalo, dos núcleos da base e da cápsula interna, enquanto que os ramos corticais são responsáveis pela vascularização do córtex e da substância branca adjacente.
4.1 Território cortical das três artérias cerebrais
4.1.1 Artéria cerebral anterior
Ramo da carótida interna, a artéria cerebral anterior dirige-se para diante e para cima, faz uma curvatura em volta do joelho do corpo caloso, de onde emite ramificações na face medial de cada hemisfério cerebral, que se inicia no lobo frontal até o sulco parietoccipital. Irriga, também, a parte mais alta da face dorsolateral de cada hemisfério. Obstrução da artéria cerebral anterior causa paralisia e perda da sensibilidade do membro inferior do lado oposto da lesão.
4.1.2 Artéria cerebral média
É o principal ramo da artéria carótida interna e percorre todo o sulco lateral, vascularizando, por meio de seus ramos, a maior parte da face dorsolateral dos hemisférios. Obstruções da artéria cerebral média, quando não são fatais, provocam paralisia e perda da sensibilidade do lado oposto do corpo com exceção ao membro inferior, além de distúrbios da linguagem. Se a obstrução atingir os ramos centrais da artéria cerebral média, o quadro é ainda mais complicado, visto que esses ramos vascularizam os núcleos da base e a cápsula interna.
4.1.3 Artéria cerebral posterior
Ramos da bifurcação da artéria basilar, as artérias cerebrais posteriores contornam o pedúnculo cerebral, percorrem a face inferior do lobo temporal e o todo o lobo occipital. Obstrução dessa artéria causa cegueira em uma parte do campo visual.
TÉCNICA CIRÚRGICA
Há uma descrição de dois tipos de incisão: ponto de interrogação invertido ou tipo Becker (trauma flap), que é utilizado na maior parte dos hematomas e lesões pós-traumáticas.
Assim, na técnica descompressiva, é indicada a retirada óssea de 12 a 14 cm no seu maior diâmetro. Depois disso, deve-se fazer a diérese dural seguida de uma duroplastia, a qual utiliza do pericrânio. Apesar de existir várias técnicas que permitem a incisão e plastia da dura-máter, a escolha deve ser feita considerando a necessidade de ocorrer expansão do tecido cerebral de maneira homogênea. A sutura dural hermética com fio prolene 4 ou 5, além de reduzir a incidência de fístula liquórica, é a mais recomendada na duroplastia. Em seguida, o osso deve ser armazenado no tecido celular subcutâneo abdominal, por meio da incisão paraumbilical.
Por fim, com a diminuição do abaulamento da craniotomia, o flap ósseo pode ser colocado no seu lugar original.
REFERÊNCIAS
1. Rossini Z, Nicolosi F, Kolias AG, Putch Hutchinson, De Sanctis P, Servadei F. A História da Craniectomia Descompressiva em Lesões Cerebrais Traumáticas.Frente Neurol . 2019 8 de maio; 10: 458. doi: 10.3389 / fneur.2019.00458.PubMed PMID: 31133965; PubMed Central PMCID: PMC6517544.
2. Shah A, Almenawer S, Hawryluk G. Timing of Decompressive Craniectomy for Ischemic Stroke and Traumatic Brain Injury: A Review. Front Neurol. 2019;10:11. Published 2019 Jan 25. doi:10.3389/fneur.2019.00011
3. Vibbert M, Mayer SA. Early decompressive hemicraniectomy following malignant ischemic stroke: the crucial role of timing. Curr Neurol Neurosci Rep. (2010) 10:1–3. 10.1007/s11910-009-0081-y [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
4. Hutchinson PJ, Kolias AG, Timofeev IS, Corteen EA, Czosnyka M, Timothy J, et al. . Trial of decompressive craniectomy for traumatic intracranial hypertension. N Engl J Med. (2016) 375:1119–30. 10.1056/NEJMoa1605215 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
5. Faleiro, Rodrigo Moreira; Martins, Luanna Rocha Vieira. Craniotomia descompressiva: indicações e técnicas (2014). Disponível em: http://rmmg.org/artigo/detalhes/1712
6. MACHADO, Angelo B.M.; HAERTEL, Lúcia Machado. Neuroanatomia funcional. 3.ed. São Paulo: Atheneu, 2006.
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