Ectopia Renal

Por Vitor Moreira Nunes, acadêmico de medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG).

Uma das principais causa de insuficiência renal em crianças são alterações funcionais e estruturais no desenvolvimento embrionário do sistema urinário, sendo que essas correspondem à 20-30% das anormalidades no período pré-natal.

Ectopia renal é o termo genérico usado para designar alterações no desenvolvimento dos rins, apresentando posição deslocada, seja dentro do próprio abdômen, ou na região pélvica e torácica.

Os rins são órgãos do sistema urinário alto cuja função primordial é a filtração glomerular do sangue, tendo como produto final a excreção de urina. Ao mesmo tempo, acaba por participar de diversas outras vias metabólicas de impacto sistêmico, como o sistema renina-angiotensina-aldosterona, que participa da regulação da pressão arterial. Anomalias congênitas do trato urinário superior não são raras, acometendo entre 3-4% dos recém nascidos, sendo, dentre elas, mais comuns as que causam defeitos de formato e posição.

Posicionados próximos à coluna vertebral, na altura de L1-L4, sobre o músculo psoas maior, os rins medem entre 11 e 13 cm de comprimento, sendo que o esquerdo é um pouco mais longo e maior que o direito. O rim direito, mantém relação com o fígado, segunda parte do duodeno, flexura cólica direita e com o intestino delgado, enquanto o do lado esquerdo se situa próximo ao estômago, pâncreas, flexura cólica esquerda, baço e intestino delgado. Posterior a eles, as importantes relações que temos são: o diafragma, o psoas maior e o quadrado lombar, e ramos do plexo lombar, juntamente com a décima segunda costela e a borda lateral do eretor da espinha. Ambos são retroperitoneais.

Internamente, os rins possuem entre 7 a 14 cálices maiores, que coletam, finalmente, a excreção das unidades funcionais renais, os néfrons. Seu interior é divido em duas regiões distintas, o córtex e a medula, a primeira consiste em corpúsculos renais, contendo também os túbulos contorcidos e retos do néfron, túbulos conectores e ductos coletores, além de rede vascular extensa. Ao mesmo tempo, a medula é descrita por túbulos retos, ductos coletores, que parte do córtex para dentro da medula, e uma rede especial de capilares, os vasos retos.

As anormalidades que o apodem ser classificadas quanto ao tamanho, formato, posição, rotação, número, a partir da anatomia lobar, dos cálices e papilas e de pelve renal e ureteres. Nesse texto, trataremos primeiramente das anormalidades de posição e, posteriormente as de número e formato, que muitas vezes apresentam disposição atípica, configurando ectopia renal.

Quanto à posição, esta alteração pode acontecer tanto no rim direito, quanto no esquerdo (mais prevalente), podendo também acontecer bilateralmente e é fruto de falhas no processo de migração da cavidade pélvica até a fossa renal. Quanto a localização, ela pode ser intratorácica, abdominal, ilíaco (na altura da lombar) e pélvico (na altura do sacro), além daqueles associados com má-formação genital. Quanto ao tipo, a ectopia pode ser simples, quando rim se mantem do mesmo lado em que é originado, ou cruzada, quando é contralateral em relação à fixação do ureter na bexiga urinária, podendo ainda ser fusionado com o rim normal.

Consequentemente, os ureteres são encurtados e há ectopia dos vasos renais, com alterações no sistema coletor, o que serve como fator de risco para refluxo, infecção, litíase e obstruções. Como diagnóstico diferencial temos mobilidade anormal do rim e ptose renal.

Figura 1: Imagem de Tomografia Computadorizada Multislice com ectopia renal simples, na altura de L3-L5 (ectopia ilíaca ou lombar). Presença, também, de anormalidade de rotação.

Fonte: Maranhão et al., 2012.

Figura 2: Imagem de Tomografia Computadorizada Multislice com ectopia renal cruzada, com fusão dos polos renais.

Fonte: Maranhão et al., 2012.

Quanto ao número, os rins podem sofrer um processo de agenesia, com apenas um órgão presente, ou então podem ser supranumerários, condição extremamente rara, em que um rim extra possui suprimento sanguíneo independente em localização atípica.

No que diz respeito a alterações no formato renal, é preciso entender que os rins emergem em direção à fossa renal e, ao longo desse caminho, podem sofrer alterações que comprometam seu desenvolvimento usual. Os tipos mais comuns de anormalidades quanto ao formato dos rins são em ferradura (com uma fusão parcial entre ambos os órgãos, com intersecção próxima à linha mediana do corpo), nos casos de ectopia renal cruzada com fusão e em casos de rim tipo “panqueca” (com uma fusão completa dos órgãos). Desses, o rim em ferradura é o mais comum.

Figura 3: Imagem de Tomografia Computadorizada Multislice com rim em ferradura, ligados pelos polos inferiores.

Fonte: Maranhão et al., 2012.

Figura 4: Imagem de Tomografia Computadorizada Multislice com rim em panqueca, mostrando uma fusão renal completa.

Fonte: Maranhão et al., 2012.

As demais categorias de malformação muitas vezes não envolvem a transposição órgão e por isso não serão abordadas.

A conduta adota na maioria dos casos é a expectante com acompanhamento da funcionalidade renal, já que a maioria dos casos é assintomático, sem repercussões fisiopatológicas, o que inclusive oculta o diagnóstico, que acaba sendo acidental por meio de investigação em casos com algum grau de comprometimento. Os casos sintomáticos, no geral, apresentam hidronefrose, infecção ou litíase e tem sido associado com uma maior predisposição a formação de lesões neoplásicas, como tumor de Wilms.

Os métodos diagnósticos mais utilizados para a detecção de ectopia renal são a Tomografia Computadorizada (TC) e a Tomografia Computadorizada Multidetectores ou Multislice (TCMD), substituindo a Radiografia Simples de Abdômen e a Urografia Excretora (UE), que são os antigos métodos de escolha.

REFERÊNCIAS:

MARANHAO, C.P.M. et al. Anomalias congênitas do trato urinário superior: novas imagens das mesmas doenças. Radiol Bras, São Paulo, v. 46, n. 1, p. 43-50, Feb. 2013.

GARDNER, E.; GRAY, D.J.; O’RAHILLY, R. Anatomia: Estudo Regional do Corpo Humano - Métodos de Dissecação. 4 ed., Penn: Guanabara Koogan S.A., 1988.

ROSS, M.H.; REITH, E.J.; ROMRELL, L.J. Histologia: texto e atlas. 2. ed. São Paulo: Panamericana, 1993.