Gregory Lauar e Souza
A incisura do tentório, ou incisura da tenda do cerebelo, é uma abertura no tentório do cerebelo, disposta em plano axial, pouco maior que o necessário para acomodar o mesencéfalo. Dessa forma, a tenda do cerebelo divide dois compartimentos: o supratentorial, que acomoda o cérebro, e o infratentorial, que recebe o tronco encefálico e o cerebelo (MOORE; DALLEY; AGUR, 2017, p. 867-868).
O perímetro posterior e lateral do mesencéfalo é acompanhado pela incisura da tenda. Centímetros abaixo, há o n. oculomotor (NCIII), originado entre os corpos mamilares e a ponte, seguindo seu trajeto rumo à fissura orbitária superior, para suprir os músculos reto superior, reto inferior, reto medial, levantador da pálpebra e oblíquo superior. Ademais, inerva o m. ciliar e o esfíncter da íris, sendo fundamental ao reflexo fotomotor (MOORE; DALLEY; AGUR, 2017, p. 895).
A herniação transtentorial ocorre devido a processos patológicos que culminam no aumento da massa cerebral, como tumores e hemorragias intracranianas, sendo estes responsáveis pelo deslocamento crânio-caudal do uncus (hérnia transtentorial uncal), giros parahipocampal, lingual, istmo do giro do cíngulo e estruturas talâmicas (hérnia transtentorial central) Hérnias transtentoriais podem comprometer estruturas nervosas importantes, como o mesencéfalo e o n. oculomotor. As manifestações clínicas dependerão, portanto, do grau de compressão dessas estruturas. (CARDOSO, 2016).
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Figura 01: Tipos de herniações cerebrais. Obtido em https://canadiem.org/tiny-tips-ich-for-ich-brain-herniation/
Manifestações clínicas da hérnia transtentorial central dependerão da estrutura herniada. O deslocamento postero-medial do lobo temporal comprime a artéria cerebral posterior, que irriga o tálamo, hipocampo e a área primária da percepção visual, culminando em hemianopsia a amaurose. O extravasamento ântero medial do lobo occipital comprime o diencéfalo, resultando em alteração na concentração e memória recente, miose, hemiparesia ou tetraparesia. Sinal de Babinski presente nessa condição, bem como o padrão respiratório Cheyne Stokes (CARDOSO, 2016).
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Figura 02: Em destaque, P1, P2, P3 e P4 indicam segmentos da a. cerebral posterior esquerda (HALLACQ, 2002).
A herniação transtentorial uncal cursa com rebaixamento de consciência e hiperventilação. O sinal de Babinski poderá ser constatado contralateralmente à lesão. Inicialmente, a compressão do teto do mesencéfalo faz com que a pupila assuma tamanho médio e fixo, progredindo para midríase fixa com estrabismo divergente por lesão do Nervo Oculomotor, na medida em que a lesão progride. Hemiplegia, tetraparesia ou hemiparesia e atitude de descerebração são sinais que se manifestam tardiamente (CARDOSO, 2016).
Em quadros mais severos, a herniação pode causar obstrução do aqueduto do mesencéfalo, o que compromete a drenagem liquórica e resulta em hidrocefalia. Dentre os achados clínicos, observa-se papiledema à fundoscopia em pacientes crônicos, geralmente acompanhado de queixa de cefaléia. Caso não seja corrigida a hérnia, a compressão dos centros respiratório e cardíaco no bulbo podem resultar em coma e morte (MUNAKOMI, 2019).
A anamnese e exame físico são fundamentais ao diagnóstico. Diante a suspeita de hérnia transtentorial, que se faz pela observação das manifestações clínicas retro mencionadas em correlação à história do paciente, faz-se necessário exame de imagem por ressonância magnética, ou tomografia em casos de emergência, para identificação da correta etiologia cuja correção, na maioria das vezes, se faz de maneira cirúrgica, segundo Munakomi (2019), via hemicraniectomia descompressiva.
REFERÊNCIAS
CARDOSO, Bruno Basílio; NUNES, Roberta Martins Carvalho Mesquita; SILVA, Carlos Fernando Moreira. Anatomoclinical approach to brain herniation due to epidural hematoma. Revista Médica de Minas Gerais, [s.l.], v. 26, p.6-8, 2016. GN1 Genesis Network. http://dx.doi.org/10.5935/2238-3182.20160039.
HALLACQ, Paul; PIOTIN, Michel; MORET, Jacques. Endovascular Occlusion of the Posterior Cerebral Artery for the Treatment of P2 Segment Aneurysms: Retrospective Review of a 10-Year Series. American Journal Of Neuroradiology, Limoges, v. 23, n. 7, p.1128-1136, ago. 2002. Disponível em: <http://www.ajnr.org/content/ajnr/23/7/1128.full.pdf>. Acesso em: 13 out. 2019.
MOORE, Keith L.; DALLEY, Arthur F.; AGUR, Anne M. R.. Moore Anatomia: Orientada para a Clínica. 7. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2017. 1114 p. (9788527725170).
MUNAKOMI, Sunil; DAS, Joe M. Brain Herniation. 2019. Disponível em: <https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK542246/>. Acesso em: 13 out. 2019.
SHEPARD, Scott. Head Trauma. 2004. Disponível em: <https://web.archive.org/web/20070208010240/http://www.emedicine.com/med/topic2820.htm>. Acesso em: 02 jul. 2019.
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