Gabriela Luisa Binicá Costalonga
O ligamento colateral lateral (LCL) é um ligamento localizado na porção lateral do joelho. É originário do epicôndilo femoral lateral, une-se ao tendão do bíceps femoral antes de anexar à cabeça da fíbula. É um dos quatro principais ligamentos que ajudam a estabilizar a articulação do joelho. Isoladamente, as lesões do ligamento colateral lateral representam apenas 2% de todas as lesões do ligamento do joelho. A maioria das lesões ocorre em combinação com danos a outros ligamentos e estruturas do joelho, por exemplo, LCA, menisco e parte posterolateral. Ainda, o tratamento de lesões no canto posterolateral do joelho tem sido historicamente desafiador, pois fatores que contribuem para a dificuldade no tratamento dessas lesões incluem a anatomia pouco compreendida, técnicas de diagnóstico mal definidas e procedimentos reconstrutivos que não eram baseados em anatomia nem validados biomecanicamente, apresentando assim relatos de frouxidão e falhas recorrentes.
ANATOMIA
O LCL é extracapsular e apresenta uma estrutura em cordão, estendendo-se inferiormente a partir do epicôndilo lateral do fêmur até a superfície lateral da cabeça da fíbula. O tendão poplíteo passa profundamente a esse ligamento, separando-o do menisco lateral e o tendão do bíceps femoral é dividido em duas partes por ele. O LCL percorre profundamente a camada superficial do trato iliotibial (TI) e é exposto no seu quarto distal, que serve como ponto de acesso cirúrgico.
Três padrões de inervação da LCL foram identificados: o terço distal da divisão tibial do nervo isquiático para cabeça curta do músculo bíceps femoral, o nervo fibular comum no nível da fossa poplítea e o nervo fibular comum no nível da fíbula proximal. O suprimento vascular para o LCL vem das artérias geniculares laterais inferiores e das tibiais anteriores.
BIOMECÂNICA
O LCL, o ligamento poplíteo oblíquo, o ligamento poplíteo arqueado e o ligamento fabelofibular constituem os estabilizadores da porção lateral do joelho, ou seja, trabalham juntos para evitar o deslocamento tibial posterior, a deformação em varo e a rotação tibial externa. O LCL serve principalmente para resistir a forças em varo e, secundariamente, para resistir à rotação externa da tíbia em conjunto com os ligamentos poplíteos quando o joelho é estendido.
AVALIAÇÃO CLÍNICA
O exame clínico do LCL deve começar com uma história completa, definição da lesão como aguda ou crônica e determinação das limitações funcionais do paciente. As lesões podem resultar do contato direto, como um golpe no lado medial do joelho, ou sem contato, como um estresse de hiperextensão no joelho. A gravidade da lesão e a presença de lesão associada a outros ligamentos determinará o quadro inicial do paciente, que poderá incluir inchaço, dor na região lateral externa, incapacidade de flexionar e esticar o joelho e incapacidade de locomoção.
O inchaço nos tecidos moles da lateral do joelho geralmente está presente e pode se correlacionar com o grau de lesão no complexo ligamentar. Como o LCL permanece em uma posição relativamente subcutânea durante todo seu curso, a presença de sensibilidade ao toque permite ao examinador avaliar uma lesão. A palpação para avaliar a integridade do tendão, Figura 1- Exame físico do ligamento colateral lateral, com a perna do paciente na posição pernas em "4". Essa posição (A) permite ao examinador palpar diretamente o ligamento colateral lateral (B). geralmente, coloca-se o paciente sentado com as pernas formando um “4”, o que permite abertura do compartimento lateral; um ligamento intacto será palpável como uma estrutura discreta do tipo cordão (Figura 1).
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O grau da lesão pode ser confirmado aplicando uma força em varo no joelho enquanto inspeciona o compartimento lateral e, em seguida, usando uma sonda como um paquímetro para avaliar a quantidade de abertura. Lesões de grau superior devem alertar o cirurgião para uma potencial lesão multiligamentar. O compartimento posterior também deve ser avaliado quando uma lesão LCL é diagnosticada.
CLASSIFICAÇÃO
As lesões de LCL são tipicamente classificadas com base nos resultados da ressonância magnética e são classificadas pela gravidade da lesão intersticial.
Grau I: lesão menos grave, definido como secreção característica de infiltrado inflamatório de localização subcutânea ao redor do ligamento em uma ou ambas as inserções.
Grau II: implica rompimento morfológico do ligamento, envolvendo ruptura parcial das fibras ligamentares na porção média ou em uma das inserções, com aumento do edema na área.
Grau III: é a lesão mais grave, com ruptura completa das fibras ligamentares na porção média ou em uma das inserções, e está associada ao aumento do edema. Características adicionais, como fluido na articulação, edema da fáscia periligamentar e perda de demarcação da gordura subcutânea adjacente, podem ser encontradas em conjunto com a avulsão da inserção ligamentar.
Para atribuir um grau a essas lesões, deve-se obter um corte coronal oblíquo em T2, pois permite uma visualização ideal para identificar a porção articular intra-oblíqua.
CONDUTA
A decisão de prosseguir com o tratamento não cirúrgico ou cirúrgico das lesões de LCL é determinada com base no grau da lesão, bem como na presença de lesões concomitantes a outras estruturas do joelho. Quando lesões em outras estruturas ligamentares estão presentes, a intervenção cirúrgica precoce é vantajosa. As condutas podem ser separadas entre não cirúrgicas, que são indicadas para lesões grau I e II, que, geralmente, podem ser tratadas com tratamento conservador e mobilização precoce, e cirúrgicas, que se dividem em reparo e reconstrução.
Para a lesão aguda isolada de LCL grau III, o reparo pode ser realizado quando o ligamento é avulsionado de um local de fixação e uma redução anatômica permanece possível com o joelho em extensão total. Nesses casos, é realizada uma incisão lateral na banda mediana do TI, do epicôndilo lateral até sua inserção no tubérculo de Gerdy, combinado de neurólise do nervo fibular comum. O LCL é encontrado através de uma incisão no bíceps femoral e uma sutura de tração pode ser colocada no ligamento para determinar se um reparo é possível. A origem proximal do LCL pode ser identificada tensionando a sutura de tração. Nesse ponto, âncoras de sutura não bioabsorvíveis podem ser usadas para recolocar o LCL em seu local de fixação proximal. Essa técnica também pode ser utilizada para uma avulsão do lado femoral (Figura 2).
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A reconstrução da LCL também deve ser realizada quando a redução anatômica não for possível. Recomenda-se também a reconstrução, e não o reparo primário, no caso de lesão crônica nas estruturas laterais do joelho. As reconstruções podem ser classificadas como não anatômicas, isométricas ou anatômicas.
A técnica descrita por Clancy e Sutherland [1] envolve tenodese do bíceps femoral. É feita uma incisão póstero-lateral do joelho, e uma abordagem é realizada da mesma maneira como é descrita em cirurgias de reparo. Um orifício é perfurado logo antes do local da inserção femoral do LCL e um parafuso e uma arruela com ponta são colocados, o septo intermuscular posterior é dividido e o tendão do bíceps é transferido anteromedialmente para a banda IT. Nesse Figura 2 - Ruptura do ligamento colateral lateral por avulsão que foi reparada usando sutura de tração. ponto, o joelho deve estar flexionado a 90. À medida que o joelho é estendido lentamente, o tendão é alavancado sobre a haste do parafuso (Figura 3).
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Latimer [4] descreveu a reconstrução isométrica do LCL com aloenxerto de tendão patelar. Depois que a fíbula superior é liberada de todos os tecidos moles, um túnel é criado na sua parte superior. A banda IT é dividida em sua linha média e um túnel é criado no fêmur anteriormente ao centro da inserção femoral do LCL e apresenta direção proximal e anterior ao epicôndilo femoral medial. A isometria pode ser confirmada com uso de um pequeno fio de Kirschner e sutura em loop. O enxerto é contornado e fixado por parafuso de interferência na fíbula e passado através do fêmur com uma sutura. Com o joelho em 20 a 30 de flexão e com força em valgo aplicada para tensionar adequadamente o enxerto, outro parafuso de interferência é colocado no fêmur (Figura 4). Como mencionado anteriormente, a origem do LCL não é concêntrica no centro do epicôndilo lateral. Consequentemente, a colocação não-anatômica do enxerto tem sido apontada como uma possível explicação para a falha na reconstrução.
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Além das técnicas já mencionadas, LaPrade [3] descreveu uma abordagem anatômica para lesão isolada de LCL, por meio da reconstrução realizada com enxerto semitendíneo. Nessa técnica, um túnel é criado onde o LCL insere-se à cabeça fibular, a banda de TI é dividida, o local do enxerto é identificado e, em seguida, um túnel femoral é perfurado. Com o joelho em 20 de força de flexão e valgo, o enxerto é fixado em cada parte com um parafuso de interferência. Após a realização de um exame para verificar a integridade e a função do enxerto, ele é suturado para garantir uma fixação adequada (Figura 5).
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CONCLUSÃO
O LCL é um estabilizador essencial para a porção posterolateral do joelho e, normalmente, suas lesões ocorrem em conjunto com outras patologias do joelho. Uma variedade de técnicas foi descrita para intervenção cirúrgica, com a reconstrução anatômica ganhando popularidade nos últimos anos, em parte devido a estudos biomecânicos que enfatizam a anatomia fisiológica do joelho. Portanto, prezando sempre pelo bem-estar e a qualidade de vida do paciente, o reconhecimento precoce e o reparo ou a reconstrução dessas lesões são vitais, pois a intervenção precoce influencia o sucesso de outros reparos ligamentares.
BIBLIOGRAFIA
1. Clancy WG, Sutherland TB. Combined posterior cruciate ligament injuries. Clin Sports Med 1994;13:629-47.
2. Grawe, B., Schroeder, A. J., Kakazu, R., & Messer, M. S. (2018). Lateral Collateral Ligament Injury About the Knee. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, 26(6), e120–e127.
3. LaPrade, R. F., Griffith, C. J., Coobs, B. R., Geeslin, A. G., Johansen, S. and Engebretsen, L. (2014), Improving outcomes for posterolateral knee injuries. J. Orthop. Res., 32: 485-491. doi:10.1002/jor.22572.
4. Latimer HA, Tibone JE, ElAttrache NS, McMahon PJ: Reconstruction of the lateral collateral ligament of the knee with patellar tendon allograft: Report of a new technique in combined ligament injuries. Am J Sports Med 1998;26(5):656-662.
5. MOORE, K.L., DALLEY, A.F., Anatomia orientada para a clínica. 5ª edição. Rio de janeiro: Guanabara Koogan, 2007.
IMAGENS
1. Figura 1 a 5 - Grawe, B., Schroeder, A. J., Kakazu, R., & Messer, M. S. (2018). Lateral Collateral Ligament Injury About the Knee. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, 26(6), e120–e127.
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