Lesões no manguito rotador

Por Guilherme Cintra, acadêmico do 6º período de medicina da UFMG.

Introdução e anatomia do manguito rotador

O manguito rotador (MR) é um grupo de músculos e tendões que estabiliza o úmero na cavidade glenoidal e equilibra os movimentos do ombro. Ele é composto pelos músculos subescapular, supraespinhal, infraespinal e redondo menor. Atualmente as lesões no manguito rotador são as lesões músculo-tendíneas mais comuns tratadas por ortopedistas. Entretanto, cerca de 30% das lesões são consideradas irreparáveis devido ao tamanho da lesão e à intensidade da atrofia muscular. As opções de tratamento variam de fisioterapia à tratamento cirúrgico.

A intenção desse texto não é esgotar as possibilidades de tratamento para lesão no MR, porque são inúmeras as possíveis, também devido à grande quantidade de lesões que podem ocorrer neste local.

Figura 1: vista posterior da musculatura do manguito rotador.

Figura 2: vista anterior da musculatura do manguito rotador

Figura 3: vista superior do manguito rotador

Lesões

A ruptura do MR leva a perda da função do ombro em diversos graus. Geralmente é dependente da idade, e também de processos degenerativos intrínsecos, mas pode ocorrer lesão aguda pela avulsão ou deslocamento do ombro em atletas jovens.

Grande parte das pessoas com lesão no manguito rotador refere dor na parte lateral do ombro, como se fosse sobreposta ao músculo deltoide, além disso, sintomas comuns são dor noturna e mobilidade diminuída do braço. Contudo, nenhuma correlação foi feita ainda entre a intensidade da dor e o nível da lesão. Seu mecanismo ainda é obscuro e não se sabe ao certo como acontecem as lesões. O paciente demonstra, ao exame físico, fraqueza na rotação interna, fraqueza para resistir à elevação do braço em um teste para detectar instabilidade anterior do ombro, dor na abdução entre 60 e 120 graus, este é um preditor positivo muito grande para lesão no manguito rotador comparado com os outros sinais.

Existem vários sistemas de classificação das lesões, que usam diferentes parâmetros para graduá-las. A primeira, que é a definida por DeOrio and Cofield, usa o tamanho do rasgão tendíneo no plano sagital; por outro lado, Patte usa a retração tendínea no plano frontal; já Davidson and Burkhart usam a morfologia tridimensional da lesão; por fim, Goutallier et al usa o conteúdo de gordura intramuscular apresentado na lesão.

Tabela 1: Sistema de classificação das lesões do manguito rotador

Tratamento

O paciente pode ser submetido a tratamento cirúrgico ou clínico, dependendo da sua condição clínica. Na parte conservadora, temos que o estudo de Levy et al mostra que o programa de reabilitação da parte anterior do deltoide foi boa para fazer com que a amplitude dos movimentos melhorassem significativamente em pacientes mais velhos diagnosticados com lesões irreparáveis do manguito rotador.

Além disso, a fisioterapia no geral, mostrou ser eficiente como opção inicial de tratamento em 75% dos pacientes, em um estudo de Kuhn et al e o MOON Shoulder Group, que fizeram um acompanhamento de dois anos com um grupo de pessoas com lesão no MR. Ainda, outra opção não cirúrgica é a injeção subacromial com corticosteroides com a finalidade de aliviar a dor nos pacientes, no entanto ela pode ser considerada somente como um adjuvante, que deve ser combinado com outro tipo de tratamento. Para pacientes mais jovens, é indicado que eles acompanhem regularmente, com exames de imagem, junto ao tratamento para verificar se há alterações no manguito rotador.

Como outra forma de tratamento temos também o desbridamento artroscópico, que é feito através de uma descompressão subacromial. O procedimento é feito em pacientes que conseguem realizar movimentos do ombro de forma ativa, após o tratamento conservador só que ainda tem dor, além disso, são indicações em pacientes idosos, com outras doenças sistêmicas e aqueles que possam estar em programas de reabilitação. Dessa forma, mesmo que não se consiga melhorar a dor por agir diretamente nos músculos, a retirada de tecido inflamatório e de estruturas anatômicas responsáveis pelo impacto doloroso contribuirão para a melhora do paciente.

Por outro lado, o paciente pode ser submetido a algum tipo de cirurgia, caso o tratamento conservador não consiga fazer o efeito desejado, que depende da causa da lesão. Algumas possibilidades as quais o paciente tem acesso são a tuberoplastia, o reparo do manguito, o desbridamento artroscópico da lesão com descompressão subacromial e o uso de um enxerto de aumento. É bom lembrar que não estamos limitados somente a esses tratamentos, há outros tipos, mas que não serão citados nesse texto para não tornar a sua leitura muito extensa

O procedimento pode ser aberto ou por artroscopia. Atualmente, esta tem sido preferida em relação àquela devido à menor chance de surgirem infecções pós-operatórias e também ao fato de que a recuperação é mais rápida.

Técnica cirúrgica

Aqui serão abordadas algumas técnicas cirúrgicas mencionadas acima no texto, não será feita a explicação de todas devido à grande quantidade de opções que um cirurgião pode realizá-la. Primeiramente, é importante lembrar que a técnica utilizada para o reparo do manguito rotador é escolhida de acordo com a morfologia da lesão.

Para lesões em forma de U, é usado a convergência marginal, para que a lesão seja convertida para uma forma em crescente que possa ser ligada de maneira mais fácil à maneira anatômica. O uso de uma lâmina como intervalo, de forma anterior ou posterior, no qual o músculo infra-espinhal é descolado do intervalo dos rotatores ou o infra-espinhal é liberado do supra-espinhal, respectivamente, permite uma maior mobilidade dos tendões e uma recuperação melhor destes.

Por outro lado, o debridamento por artroscopia com descompressão subacromial pode ser realizado em pacientes que são capazes de mover o ombro, mas que possuíam dor recorrente após o tratamento não-cirúrgico. Ocorre a excisão do tecido inflamatório e das estruturas anatômicas responsáveis pelo incômodo, o que vai contribuir para a melhora do movimento e da dor.

A tuberoplastia consiste na remoção dos osteófitos do úmero para criação de uma articulação acrômio-umeral lisa harmônica, dando uma nova forma para a tuberosidade maior. A cirurgia preserva o ligamento coraco-acromial e não é realizada uma acromioplastia. Geralmente é necessário que haja, anteriormente à cirurgia, um debridamento do espaço subacromial e da articulação glenoumeral.

O enxerto de aumento já demonstrou vantagens tanto na parte biológica quanto mecânica, é feito de materiais sintéticos ou com xenoenxerto. Os materiais disponíveis atualmente para o xenoenxerto são colágeno da derme e submucosa do intestino delgado de suínos, mas ainda não há casos de sucesso relatados na utilização destes. Por outro lado, o uso de adesivo de poliuretano de policarbonato tem mostrado aumento notável na estabilidade mecânica e na elasticidade dos movimentos quando usados em pacientes com lesões completas do manguito rotador.

Referências

1. OH, Joo Han; PARK, Min Suk; RHEE, Sung Min. Treatment Strategy for Irreparable Rotator Cuff Tears. Clinics In Orthopedic Surgery, [S.L.], v. 10, n. 2, p. 119-134, 2018. The Korean Orthopaedic Association. http://dx.doi.org/10.4055/cios.2018.10.2.119.

2. DANG, Alexis; DAVIES, Michael. Rotator Cuff Disease: treatment options and considerations. Sports Medicine And Arthroscopy Review, [S.L.], v. 26, n. 3, p. 129-133, set. 2018. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health). http://dx.doi.org/10.1097/jsa.0000000000000207.

3. SBOT (ed.). Lesão do Manguito Rotador. Disponível em: https://sbot.org.br/lesao-do-manguito-rotador/. Acesso em: 21 fev. 2021.

4. NETTER, Frank H.. Atlas de anatomia humana. 7ª ed. RIO DE JANEIRO: Elsevier, 2019.