Por João Paulo Guimarães, acadêmico de fisioterapia da Universidade Federal de Minas Gerais, UFMG.
Introdução
O joelho é uma articulação complexa formada pela extremidade distal do fémur e proximal da tíbia (articulação femuro-tibial) e do fémur com a rótula (articulação patelo-femural), além disso, é uma articulação sinovial do tipo gínglimo. O ponto principal para um joelho saudável é a sua estabilidade e o alinhamento da articulação.
Para que ocorra isso, existem alguns ligamentos que são estabilizadores do joelho. Entre eles, o ligamento cruzado anterior (LCA) e o ligamento cruzado posterior (LCP).
Lesões
O ligamento cruzado anterior (LCA) tem propriedade de resistência tensil por volta de 2160 N a 30º de flexão. Durante atividades da vida diária, o LCA raramente atinge esse nível de tensão, é responsável por impedir a anteriorização da tíbia (Figura1).
Figura 1 - Ligamentos cruzados
Em um estudo realizado por Daniel (2004) et al, foi estimado a incidência de 0,24 de lesão no LCA a cada 1.000 (mil) indivíduos saudáveis no ano. Pensando assim, como um ligamento forte se rompe com certa frequência? Bom, apesar de sua resistência, a ruptura geralmente ocorre em práticas que impõe sobrecarga máxima na articulação do joelho, acontecendo, corriqueiramente, na pratica esportiva.
Funcionalmente, podem ser identificados dois grupos de indivíduos com lesão no LCA. O primeiro apresenta sintomas clínicos como edema, dor e falseios durante movimentos do joelho e dificuldade em realizar algumas atividades da vida diária. Para os indivíduos deste grupo, que necessitam voltar a pratica esportiva, frequentemente é recomendada a reconstrução cirúrgica do LCA.
Por outro lado, há um grupo de indivíduos que tem a lesão do LCA, mas não refere sintomas clínicos como edema e dor. Os indivíduos desse grupo podem realizar tarefas motoras envolvendo a articulação do joelho sem nenhum déficit funcional aparente, sendo considerados adaptados à lesão.
Além de prejuízos motores, causados pela lesão de LCA, também é possível notar-se que este tipo de lesão causa perda de propriocepção, deteriorando a capacidade dos indivíduos detectarem alterações estáticas
O ligamento cruzado posterior (LCP) se assemelha as características do LCA. O LCP é constituído por duas bandas de inserção femoral: uma antero-lateral (mais larga, resistente e tensa em flexão) e outra póstero-medial (mais estreita, menos resistente e tensa em extensão). Além disso, é responsável por evitar o deslocamento posterior da tíbia (figura 1).
A lesão do ligamento cruzado posterior (LCP) ocorre com muito menos frequência (cerca de 3% de incidência em lesões do joelho) do que a lesão do parceiro mais vulnerável do joelho, o ligamento cruzado anterior (LCA).
Em estudo realizado por Caldas (2013), foi analisado que a lesão de LCP, em sua maioria, é acompanhada de lesões multiligamentares. Além disso, o mecanismo de trauma mais prevalente foi o acidente de trânsito, majoritariamente, envolvendo motocicletas e acometimento maior em pessoas do sexo masculino.
Tratamento cirúrgico e não-cirúrgico
O tratamento para uma ruptura do LCA e LCP varia de acordo com as necessidades individuais do paciente. Por exemplo, o atleta jovem envolvido em esportes de agilidade provavelmente precisará de uma cirurgia para retornar com segurança aos esportes. O indivíduo menos ativo, geralmente mais velho, pode retornar a um estilo de vida mais calmo sem cirurgia, por meio de reabilitação.
Em casos em que o tratamento de escolha é a cirurgia, a artroscopia é a técnica mais atual e menos invasiva, utilizada para a reconstrução do LCA. Esta é uma cirurgia feita com o auxílio de um equipamento chamado artroscópio (Figura 2), que permite a realização da cirurgia por meio de cortes muito pequenos. Neste procedimento o ligamento lesionado é substituído por um enxerto que possa fazer o melhor papel possível do ligamento cruzado anterior pré-existente. De uma forma simplificada, é importante saber que em um processo que tem duração de 3 meses a cerca de 2 anos, esse enxerto de tendão passa a adquirir propriedades semelhantes às de um ligamento.
Figura 2 - Artroscópio
Técnica cirúrgica
Assim que chega na sala da cirurgia, o paciente é abordado pelo anestesista. Nesse tipo de cirurgia, a anestesia mais comumente aplicada é a raquianestesia, que pode ser acrescentada de uma sedação, para que o paciente fique mais tranquilo. Logo em seguida o paciente é deitado na mesa cirúrgica e um garrote pneumático é colocado na raiz da coxa, com o objetivo de evitar sangramento durante o procedimento cirúrgico. É realizada, então, a tricotomia (retirada dos pelos do joelho e da perna) e a assepsia do membro para dar início a cirurgia (este processo é realizado tanto para cirurgia de LCA e LCP).
Nos casos de cirurgia de LCA, o cirurgião faz uma incisão no joelho para a retirada do enxerto escolhido (tendão dos músculos flexores ou patelar, normalmente) e este é preparado para que possa substituir o LCA. Dessa forma, o ortopedista inicia a parte artroscópica da cirurgia, realizando dois pequenos furos na frente do joelho. É introduzido uma pequena câmera dentro do joelho e assim é possível analisar e estudar as estruturas que anteriormente foram diagnosticadas como lesionadas. Uma vez rompido, o ligamento cruzado anterior é ressecado (removido) com o auxílio de pinças especiais e também de um aparelho shaver. Assim é liberado um “espaço” para a introdução do enxerto. O cirurgião inspeciona então o restante do joelho, procurando por outras lesões, como lesões do menisco e de cartilagem. Estas lesões associadas, quando presentes, são tratadas e corrigidas pelo médico. O próximo passo é a confecção dos túneis nos ossos do joelho (tíbia e fêmur). Os túneis são uma espécie de “buracos” feitos nos ossos, utilizando alguns instrumentos como brocas especiais. É dentro dos túneis que o novo ligamento (aquele enxerto coletado) é inserido. Vale lembrar que o correto posicionamento desses túneis é de extrema importância para o sucesso da cirurgia. O ortopedista segue colocando o enxerto dentro dos túneis e o fixa na tíbia e no fêmur através de dispositivos específicos. Para a fixação na tíbia são utilizados parafusos especiais chamados parafusos de interferência. Estes podem ser metálicos ou bioabsorvíveis (mais comuns). Já para a fixação no fêmur existem diversos dispositivos, incluindo o mesmo utilizado na tíbia. Além de parafusos de interferência, podem ser usados: endobutton, parafuso transverso, Rigid Fix. Após a introdução e fixação do enxerto, a articulação do joelho é testada e o médico analisa se os movimentos de flexão e extensão estão completos e, principalmente, se a estabilidade do joelho. Os testes que anteriormente à cirurgia eram vistos como positivos (Lachman e gaveta anterior), neste momento devem ser negativos. Por fim, os cortes realizados são suturados (fechados) com fios de nylon e em seguida são feitos curativos oclusivos no local. Não é comum o uso de dreno cirúrgico, porém, em alguns casos o cirurgião pode utilizá-lo. Isso depende da sua preferência e experiência. O uso de imobilizador com velcro ao término do procedimento também entrou em desuso nos últimos anos.
Já nos casos de cirurgia de LCP, o cirurgião faz uma incisão na face antero-medial do terço proximal da perna, no nível da inserção dos tendões dos músculos da pata de ganso.
O ortopedista disseca então o tendão do musculo semitendíneo e grácil, desinserção e retirado com extrator de enxertos.
Prossegue-se, para a preparação dos tendões destes músculos com a retirada da camada muscular, ressecção das bordas e acovelamento do mesmo.
Seguindo, é feito a sutura em “boIa de beiseboI” das quatro extremidades com dois fios de ethibond nº 5. Sutura-se de outra extremidade dos tendões do semitendineo e gráciI com ethibond nº 5, de forma separada, constituindo então os dois feixes proximais (femoraI) e um feixe distaI (tibiaI),em forma de Y.
O próximo passo é artroscopia do joeIho peIa técnica convencionaI de triangulação e tratamento das Iesões intrínsecas, aIém de ressecção de restos dos LCP com auxílio de instrumentaI motorizado – shaver. Faz-se então uma perfuração da tíbia com pino de Kirschner 2.5mm definida por guia externo apropriado, no níveI da inserção do LCP e controlada através de estudo radiográfico.
Com isso é feita incisão da peIe na face mediaI do terço distaI da coxa, próximo ao epicôndiIo mediaI do fêmur de ± 4cm. Assim, é feita a passagem dos fios guias no côndiIo femoraI mediaI, em pontos previamente definidos através de guias apropriados, na região mais próxima possíveI das bandas antero-IateraI e póstero- mediaI, feito isso é necessário a perfuração de todo o côndiIo femoraI mediaI, dos dois pontos previamente definidos peIos fios guias, com broca de 6mm.
Após, é feita a introdução dos enxertos peIo orifício tibiaI com auxíIio do passador de enxerto em direção ao côndiIo femoraI, e consequente reprodução das duas bandas.
Seguindo com a cirurgia, é feito uma amarria com ethibond nº 5 da porção distaI dos enxertos na tíbia em torno do parafuso de esponjosa e arrueIa.
Em seguida, com força exercida peIo auxiIiar, apIicada para reduzir a posteriorização da tíbia, fazemos com o joeIho em fIexão de 0º o tensionamento e amarria da banda antero- IateraI em tôrno do parafuso de esponjosa e arrueI e com o joeIho em extensão totaI, o mesmo procedimento para a banda póstero-mediaI, no fêmur.
Por fim, é colocado um dreno de sucção e sutura-se a pele. Com a colocação de curativo compressivo e imobilização externo com o joelho em extensão.
Tratamento fisioterapêutico no pós-operatório
Em um estudo desenvolvido por SILVA (2010) et al. o tratamento pós-operatório imediato consiste na principal fase do tratamento, foi nesse momento, onde houve a maior preocupação em evitar a translação posterior da tíbia em relação ao fêmur. Esse período consistiu de 06 semanas. A segunda fase que compreendeu o período da 7ª à 16ª semana, houve o incremento de exercícios com carga gradual objetivando o aumento tanto da resistência como da força muscular. Na fase final o paciente foi submetido a atividades mais intensas de treinamento sensório-motor. (Tabela 1)
O paciente em questão, teve uma recuperação acima do esperado, surpreendendo os pesquisadores. O sucesso desse processo de reabilitação pode estar relacionado a um conjunto de fatores como: a fase de reabilitação antes da cirurgia, ao sucesso da cirurgia, a assiduidade e adesão ao tratamento, e aos métodos de avaliação adotados para que a equipe de reabilitação pudesse ter mais credibilidade na tomada de decisões.
REFERÊNCIAS
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CALDAS, Marco Túlio Lopes. Lesões do ligamento cruzado posterior: características e associações mais frequentes. Revista Brasileira de Ortopedia, [S. l.], p. 427-431, 5 set. 2013.
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NETTER, Frank H.. Atlas de anatomia humana. 7ª ed. RIO DE JANEIRO: Elsevier, 2019.
DANGELO, J. G.; FATTINI, C. C. Anatomia sistêmica e segmentar. 3.ed. São Paulo: Atheneu, 2007.
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