Por Sofia Amaral Chaves
Introdução:
A Síndrome de Compressão da Veia Ilíaca (SCVI), ou Síndrome de May-Thurner, descrita pela primeira vez em 1851, por Rudolph Virchow, consiste em um quadro no qual o paciente apresenta uma variação anatômica que faz com que a Artéria Ilíaca Comum Direita comprima extrinsecamente a Veia Ilíaca Comum Esquerda, por meio de dois processos: devido a uma compressão mecânica na veia contra a coluna vertebral ou devido às repetidas compressões feitas pela pulsação da A. Ilíaca, gerando uma hipertrofia intimal dessa veia. Porém, as alterações fisiopatológicas desta síndrome foram descritas por May e Thurner em 1956, por meio de um estudo em vários cadáveres que mostrou que a pulsação da Artéria Ilíaca sobre a veia causava as alterações hipertróficas da camada íntima venosa. Fisiologicamente, a Veia Ilíaca Comum Esquerda se localiza posteriormente à bifurcação da Aorta Abdominal, o que não gera a sua compressão. Essa variação leva o paciente a apresentar sinais e sintomas de dor, edema de membro inferior, sem riscos aparentes de trombose venosa profunda (TVP), e trombose iliofemoral esquerda. Por ser uma condição rara, ainda não se conhece muito sobre sua prevalência, porém é estimado que 2 a 5% dos pacientes com doença venosa do membro inferior possam apresentar essa condição. Já em relação à sua incidência, estudos apontam que ela se encontra presente entre 18% e 49% dos pacientes com trombose venosa profunda de membro inferior esquerdo, quando esse quadro é investigado.
Diagnóstico:
O diagnóstico da SCVI é feito com base no quadro clínico do paciente e de exames complementares. Em relação à sintomatologia, o mais comum é apresentar edema progressivo do membro inferior esquerdo, em indivíduos que não apresentam fatores de risco aparentes para tal. Outros sinais e sintomas são a claudicação venosa importante, edema moderado e alterações cutâneas que são compatíveis com insuficiência venosa crônica. Segundo um estudo feito por Sandri e Boyd, essa sintomatologia está muito presente em mulheres jovens, entre 20 e 40 anos, principalmente após gravidez ou períodos de imobilização prolongada. Para esses casos, se a anamnese e o exame físico, complementados com o US-Doppler colorido venoso, são incompatíveis com TVP de membro inferior esquerdo, deve-se suspeitar da SCVI.
Dentre os exames complementares, o mais comum para se fazer o diagnóstico de SCVI é a Flebografia, na qual é possível ver impressão da artéria ilíaca comum direita cruzando a veia ilíaca comum esquerda e presença de circulação colateral pélvica, sendo esses achados clássicos para essa síndromes (Figura 1).
Figura 1 - Achados flebográficos clássicos: impressão da Artéria Ilíaca Comum Direita sobre a Veia Ilíaca Comum Esquerda e circulação colateral pélvica.
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Fonte: CAVALCANTE et al. 2014
Porém, uma pesquisa feita por Raju & Neglen, apresentou que a flebografia, quando comparada com a ultrassonografia intravascular (IVUS), mostrou-se menos sensível para a detecção desta condição, sendo os valores 66% e 90% respectivamente, podendo haver um subdiagnóstico de obstruções severas quando a flebografia é utilizada. Apesar desses estudos e da melhor aplicabilidade da ultrassonografia, a flebografia ainda é a mais utilizada, uma vez que a IVUS é um procedimento caro e que não é amplamente distribuído pelos centros de saúde.
Outro método de exame também utilizado é o US-Doppler colorido, que é usado principalmente para descartar a hipótese de TVP, uma vez que o ultrassom apresenta limitações para a identificação de estruturas pélvicas profundas, que estão localizadas posteriormente à bexiga e intestino. Contudo, outros sinais do ultrassom podem auxiliar no diagnóstico, como observar o fluxo das veias ilíacas, que não pode estar aumentado em 40% no lado direito.
Tratamento:
Mesmo não havendo um consentimento na literatura sobre o melhor tratamento para a Síndrome de May Thurner, o procedimento mais utilizado atualmente é a Cirurgia Endovascular, que apresenta uma baixa taxa de morbidade, menor risco cirúrgico, menos invasiva e com menores chances de reestenose.
Tal cirurgia tem início com a realização de uma punção de ambas as veias femorais, introduzindo o fio-guia, seguido de passagem da bainha introdutora e realização de flebografia pré-procedimento, a qual revela na figura 2, a presença de circulação colateral pélvica e a impressão da artéria ilíaca comum direita sobre a veia ilíaca comum esquerda. Após identificação da lesão, realiza-se a venoplastia por cateter balão com dilatação progressiva (Figura 3). Após o balonamento da lesão, pode-se optar ou não pela utilização do implante de stent para manutenção da perviedade do sistema venoso. Caso utilizado, o stent é liberado (Figura 4) acima do local escolhido para implantação e então ele é aberto lentamente até 1/3 do seu comprimento. Ao término do implante do stent, realiza-se flebografia de controle, como exposto na figura 5, que tem como objetivo mostrar e confirmar a manutenção do fluxo venoso em ambas as veias ilíacas e diminuição imediata da circulação colateral, o que demonstra a efetividade do procedimento
Figura 2 - Flebografia pré-procedimento, mostrando SCVI com discreta dilatação venosa à montante e presença de circulação colateral pélvica.
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Fonte: JUNIOR, 2011
Figura 3 - Venoplastia por insuflação de balão
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Fonte: JUNIOR, 2011
Figura 4 - Liberação do stent na veia ilíaca
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Fonte: JUNIOR, 2011
Figura 5 - Flebografia perioperatória de controle da perviedade de ambas as veias ilíacas e ausência de circulação colateral
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Fonte: JUNIOR, 2011
Apesar dessa técnica ter se mostrado uma terapia de sucesso em 98,2% dos casos, cabe ressaltar que é preciso individualizá-la para cada paciente, considerando sempre o seu quadro clínico para nortear a melhor forma de tratamento.
Conclusão:
A Síndrome de May Thurner é uma condição rara e que precisa ser investigada quando o paciente apresenta toda a sintomatologia característica discutida. Para confirmar a hipótese diagnóstica, é feita uma flebografia e US-Doppler colorido, para descartar uma possível trombose venosa profunda de membro inferior esquerdo. Em relação ao seu tratamento, ele é feito principalmente por meio de uma cirurgia endovascular, devido à sua menor taxa de complicação e de mortalidade, além de ser menos invasiva. Porém, é preciso que mais estudos sejam feitos para melhorar o diagnóstico dessa síndrome, comprovar a eficácia do seu tratamento e compreender as suas possíveis consequências a longo prazo.
Referências Bibliográficas:
1- DHILLON, R. K.; STEAD, L.G. Acute deep vein thrombus due to May-Thurner syndrome. Am J Emerg Med. 2010; 28(2): 254. e3-4.
2- FARNETANO, B. S; et al. SÍNDROME DE COMPRESSÃO DA VEIA ILÍACA (MAY-THURNER): um relato de caso. Revista Científica FAGOC - Saúde, Ubá, MG, 2017, n. 1, v. 2. Disponível em: https://revista.fagoc.br/index.php/saude/article/view/191/227
3- CAVALCANTE, L. P; et al. Síndrome de compressão da veia ilíaca: revisão de literatura. Iliac vein compression syndrome: literature review. J. vasc. bras. vol.14 no.1 Porto Alegre Jan./Mar. 2015.
4- JUNIOR, J. R. C.; et al. Tratamento endovascular da síndrome de compressão da veia ilíaca (May-Thurner) - relato de caso. Endovascular treatment of iliac vein compression syndrome (May-Thurner) - a case report. J. vasc. bras. vol.10 no.1 Porto Alegre Mar. 2011.
5- SANTOS R. V.; et al. Síndrome da compressão da veia ilíaca. Relatos Casos Cir. 2019; (2): e2112
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