Matheus Augusto Pereira Saraiva, acadêmico de medicina da Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG O TIPS (Shunt Porto-sistêmico Intra-hepático Transjugular, do inglês Transjugular Intrahepatic Porto-systemic Shunt) é um mecanismo utilizado em pacientes com falência hepática grave, associada a uma hipertensão significativa da veia porta, o que causa uma hipertensão a jusante dessa veia, impedindo o correto escoamento do sangue venoso para o fígado. Nesse contexto, é necessário criar uma passagem artificial, ou um shunt, ligando a veia porta à veia cava diretamente, sem a passagem pelo parênquima hepático. Ao longo desse texto, abordaremos como se dá a circulação sanguínea no fígado e órgãos abdominais relacionados, aos motivos principais de hipertensão da veia porta, e como o TIPS é uma ferramenta importante para alterar artificialmente a anatomia vascular abdominal de forma a ganhar tempo de sobrevida ao paciente hepatopata terminal, para que ele possa ser tratado de forma mais eficaz ou tolerar esperar mais tempo na fila do transplante hepático.
O fígado e sua irrigação
O fígado é um órgão abdominal cuja circulação sanguínea se dá de forma diferente da maioria. Nele, a maior parte do fluxo aferente de sangue é venoso, oriundo da veia porta. O fluxo aferente arterial se dá pela artéria hepática, ramo do tronco celíaco, e representa em média 15% do fluxo sanguíneo hepático total, apenas.
A veia porta é a resultante da união das veias mesentérica superior e esplênica, o que explica tanto seu calibre quanto sua importância funcional, além de possibilitar o entendimento das complicações anatômicas secundárias ao aumento da pressão nesse vaso. A veia mesentérica superior, em última análise, drena uma importante parte do intestino delgado (sangue, portanto, rico nas substâncias absorvidas na digestão), e a veia esplênica drena não somente o baço, como também sangue do fundo gástrico e dos dois terços inferiores do esôfago.
Figura 1 - Sistema Porta. Retirado de NETTER, Frank H. Atlas de Anatomia Humana 6. ed. 2014.
Como o fígado tem importante função metabolizadora e de neutralização de compostos tóxicos, foi de grande relevância evolutiva que o sangue drenado dos órgãos absortivos passasse pelo fígado antes de atingir a circulação arterial, o que explica a formação da veia porta e seu papel primário no suprimento sanguíneo ao fígado. A dependência do fígado em relação à artéria hepática para nutrição e oxigenação tem grande variação interindividual, mas essa dependência não é preponderante, de uma forma geral.
Circulação intra-hepática
O entendimento da distribuição de vasos e da dinâmica circulatória intra-hepática é de fundamental importância para o entendimento da patogênese da hipertensão portal, essencial por sua vez nessa discussão. Ao adentrar o fígado pela veia porta, o sangue percorre ramificações progressivamente mais delgadas, até atingir a unidade funcional do fígado, o lóbulo hepático. Essa estrutura de formato hexagonal possui em cada um de seus vértices uma tríade de vasos, composto por uma ramificação terminal da veia porta, uma ramificação terminal da artéria hepática e por fim um ducto biliar, que coleta a bile produzida pelos hepatócitos, e que vai se juntando em ramos cada vez mais calibrosos para constituir a via biliar.
No centro do hexágono, existe a veia centrolobular, ramificação inicial das veias hepáticas, que vai drenar o conteúdo sanguíneo do lóbulo, sangue esse que será direcionado, em última análise, à veia cava inferior.
Figura 2 - Lóbulo hepático. Disponível em <https://www.unifal-mg.edu.br/histologiainterativa/estruturas-anexas-do-sistema- digestorio/>
Entre os vértices e veia centrolobular, existem os sinusoides hepáticos, estruturas similares a capilares, porém formados por hepatócitos, por onde flui o sangue, e onde ocorrem todas as funções hepáticas propriamente ditas. Nos sinusoides, os hepatócitos irão remover e neutralizar substâncias, secretar fatores produzidos pelo fígado, produzir a bile, entre outras tantas. Ou seja, o lóbulo hepático é a ponte entre o sangue oriundo da veia porta e que irá desaguar na veia cava inferior.
Torna-se claro, portanto, que disfunções ou alterações de qualquer uma dessas etapas ou estruturas podem exercer um bloqueio ou um prejuízo ao correto fluxo sanguíneo hepático e, por consequência, à sua função.
A cirrose hepática e hipertensão portal
Dá-se o nome de cirrose às doenças hepáticas graves, que cursam com falência de funções do fígado e mudanças severas e irreversíveis no arcabouço estrutural, histológico e morfofuncional do órgão, cursando com consequências locais e sistêmicas bastante sérias, a longo prazo fatais. Um dos grandes problemas da cirrose hepática é o aumento da resistência ao fluxo sanguíneo hepático, gerando uma dificuldade de drenagem da veia porta no fígado, ocasionando assim um aumento da pressão na veia porta (hipertensão portal).
A hipertensão portal pode ser causada por um sem-número de fatores, mas que podem ser classificados com base na descrição feita dos sinusoides hepáticos e na posição da obstrução ao fluxo em relação ao fígado; pode haver uma doença pré-hepática, intra-hepática (que pode ser por sua vez pré-sinusoidal, sinusoidal ou pós-sinusoidal) e doença pós-hepática.
Figura 3 - Ultrassonografia: cirrose causada por hepatite C crônica. Imagens ultrassonográficas em tempo real de um homem de 56 anos de idade com cirrose hepática proveniente de uma infecção causada pelo vírus da hepatite C. O paciente tinha cirrose compensada e estava fazendo ultrassonografia do fígado em intervalos de seis meses para rastrear carcinomas hepatocelulares. (a) O fígado apresentava bordas irregulares (seta) e uma estrutura alterada. (b) Foi detectada trombose na veia portal (seta). Disponível em
<http://www.medicinanet.com.br/conteudos/acpmedicine/ 6735/cirrose_e_complicacoes_da_hipertensao_portal.htm>
As doenças pré-hepáticas cursam com alterações na veia porta e suas tributárias, a exemplo da trombose de veia porta. As doenças pré-sinusoidais, ou nos vasos anteriores aos lóbulos, tem como exemplo a esquistossomose de forma hepatoesplênica. Doenças sinusoidais são aquelas que ocorrem por dano aos próprios sinusoides, como é o caso da cirrose etanólica, a doença de Wilson, o uso crônico abusivo de paracetamol ou as hepatites virais. Aqui se elencam as doenças que cursam com dano direto ao hepatócito, que é responsável pela enorme maioria das funções do fígado. As doenças pós-sinusoidais são aquelas que ocorrem após o fim dos sinusoides, como o dano à veia centrolobular (por exemplo, uso abusivo de chá-da-Jamaica). A doença finalmente pode ser pós-hepática, como ocorre na síndrome de Budd-Chiari, em que há trombose das veias hepáticas, tributárias da veia cava inferior, e que levam todo o sangue que passou pelo fígado até essa última.
Consequências da hipertensão portal
A hipertensão portal pode causar diversas disfunções orgânicas e modificações anatômicas devido à hipertensão crônica, e essas alterações anatômico-funcionais causam uma série de complicações clínicas bem descritas. Tais complicações diminuem muito a qualidade de vida do paciente hepatopata, além de representarem um desafio quanto a seu manejo clínico, e muitas vezes serem causa de mortalidade nesse grupo de doentes.
Os principais exemplos de manifestações clínicas da hipertensão porta estão elencados na Figura 4.
Figura 4 - Principais Manifestações Clínicas da Hipetensão Portal. Retirado de Martinelli ALC, Hipertensão Portal, Medicina, Ribeirão Preto, 37: 253- 261, jul./dec. 2004
A esplenomegalia ocorre devido à hipertensão na veia esplênica, decorrente da hipertensão na veia porta, de quem ela é tributária. Esse aumento do baço pode ocasionar desde leves desconfortos abdominais até quadros mais sérios, como compressão extrínseca do estômago, causando plenitude precoce e refluxo gastroesofágico, além de quadros de hiperativação do baço, gerando citopenias hematológicas, por consumo e/ou destruição em tal órgão. A circulação colateral nada mais é do que uma tentativa do corpo de vencer a obstrução ao fluxo hepático e atingir a circulação cava-átrio direito. O que ocorre é uma recanalização de veias antes fibrosadas, como a veia umbilical, e a utilização de veias de pele e subcutâneo, que passam a ter fluxo retrógrado na tentativa de drenar, por esse caminho, sangue do território portal em direção ao tórax, com consequente drenagem para a veia cava superior e prosseguimento do fluxo sistêmico. Outra consequência direta da hipertensão portal são as varizes, especialmente as de fundo gástrico e as de esôfago. O que ocorre é que a pressão aumentada na veia porta leva a uma grande dificuldade de drenagem das veias do fundo gástrico e dos dois terços inferiores do esôfago, já que são suas tributárias, e, na impossibilidade de escoamento do conteúdo venoso, esses vasos se tornam tortuosos, calibrosos, se insinuam na mucosa e atingem pressões elevadas. Espontaneamente ou por lesões externas, tais vasos podem erodir e sangrar, e devido a essa pressão elevada, o sangramento é de grande volume e sempre ameaçador à vida. O rastreio e tratamento endoscópico dessas varizes é uma rotina no paciente com hipertensão portal, e seu manejo clínico é de fundamental importância para a sobrevida desses pacientes. Essa é uma frequente causa de descompensação clínica ou mesmo morte do paciente hepatopata. O mesmo mecanismo descrito para o esôfago e estômago ocorre no reto, cuja drenagem sanguínea se dá para a veia porta via veia mesentérica superior, e, na vigência de hipertensão portal, o reto pode desenvolver varizes que também têm potencial de sangramento.
Figura 5 - Varizes esofágicas de grande porte com manchas vermelhas (setas) em um paciente com cirrose e hemorragia varicosa anterior. Disponível em <http://www.medicinanet.com.br/conteudos/acpmedicine/6735/cirrose_e_complicacoes_da_hiperten sao_portal.htm>
Figura 6 - Paciente com ascite com circulação colateral visível no abdome. Disponível em
A ascite, como definição, é o acúmulo de líquido na cavidade peritoneal, e pode ser causada por várias condições, mas notoriamente causada por hepatopatias que cursam com hipertensão portal. Alguns tumores de órgãos abdominais ou de peritônio também podem ser causa de ascite. A peritonite bacteriana espontânea (PBE) é uma infecção do líquido ascítico do paciente, que ocorre espontaneamente devido à translocação bacteriana do trato digestivo, associada às baixas defesas presente no líquido ascítico, pobre em proteínas e em células do sistema imune. Essa condição é muito grave, devido às potenciais repercussões sistêmicas de tal infecção, à pequena capacidade do corpo de controlar uma infecção em um líquido tão pobremente dotado de sistema imunológico ativo e também ao fato de que o aparecimento de PBE denota um estágio da doença hepática já mais avançado, alertando o paciente e os médicos assistentes quanto à piora do quadro. Além disso, a PBE pode ser um gatilho para síndrome hepatorrenal, que é, sumariamente, uma insuficiência renal grave causada por falência hepática já avançada, com mortalidade de aproximadamente 80%.
Finalmente, a encefalopatia hepática é uma condição bastante comum e também bastante notória dos quadros de hepatopatia e hipertensão portal. É um quadro de confusão mental, tremor característico (denominado asterixis) e rebaixamento da consciência, que pode ser classificado em níveis, e que advém da penetração no sistema nervoso central de moléculas e compostos tóxicos que deveriam ser filtrados e neutralizados pelo fígado, porém não o são devido a perda de função do órgão ou ainda à obstrução ao fluxo sanguíneo pelo parênquima hepático. Assim, todo o sangue não filtrado, trazido por circulação colateral diretamente à circulação sistêmica, atinge o cérebro, carreando compostos responsáveis por essa toxicidade. O principal deles é a amônia (NH3), produto da degradação das proteínas e das cadeias metabólicas do nitrogênio, que é permeável à barreira hemato-encefálica e é extremamente tóxica ao sistema nervoso central. Em condições de homeostase, a amônia seria retirada da circulação pelo fígado, metabolizada em ureia (menos tóxica e mais solúvel) e consequentemente excretada na urina pelos rins. A encefalopatia hepática pode ser amenizada, além do controle da doença, pela administração de lactulose, medicação que vai diminuir o pH intestinal, favorecendo a conversão no intestino da amônia (NH3) em amônio (NH4+), que é impermeável à barreira hemato-encefálica, e portanto não oferece risco de encefalopatiahepática.
Figura 7 - Sinal de "Cabeça de Medusa". Disponível em
<https://radiopaedia.org/cases/portal-hypertension- with-caput-medusae>
Tabela 1 - Critérios de West Haven para encefalopatia hepática. Adaptado de Pere Gine's et al: Managemente of critically-ill cirrhotic patients. Journal of Hepatology 2012 / S13 - S14. Disponível em <https://www.hcrp.usp.br/revistaqualidade/uploads/Artigos/180/180.pdf>
O TIPS
Figura 8 - Esquemas para compreensão da técnica de TIPS. A: colocação da agulha apropriada para puncionar a veia porta desde a veia hepática direita. B: Colocação de fio guia dentro do sistema porta. C: Dilatação do parênquima hepático compreendido entre a veia porta e a veia hepática. D: Colocação do stent no trajeto neoformado. Disponível em <http://www.rb.org.br/detalhe_artigo.asp?id=1340&idioma=Portugues>
Finalmente, após discutir os temas que dão substrato para entender o procedimento, suas indicações e complicações, falaremos sobre o TIPS. Esse é um procedimento bastante importante como ferramenta de controle de quadros graves de hepatopatia e de hipertensão portal descompensados ou limítrofes. O TIPS, em resumo, consiste em uma via direta entre a veia porta e a veia cava inferior, por meio de um tubo sintético passado por via endovascular a partir da veia jugular, e que faz seu trajeto por via trans-hepática, ou seja, por dentro do próprio parênquima hepático. Um cateter é introduzido na veia jugular e movido até a veia cava inferior, com o auxílio de fluoroscopia. Ele é então progredido contrariamente ao fluxo dessa veia, até a chegada ao nível hepático. Nesse nível é feita uma portografia por via trans-hepática, para identificar a veia porta e o melhor local de punção. Um guia é passado entre a veia porta e o cateter na veia cava inferior. Esse trajeto é dilatado e por ele é passada uma prótese artificial com um stent metálico que garante a forma e a dilatação do trajeto que conecta as veias porta e cava. Ou seja, cria-se uma ligação direta entre a veia porta e a circulação sistêmica (veia cava), sem ter que passar pelos sinusoides ou veias hepáticas. Com isso, ocorre um alívio imediato na hipertensão portal, devido ao desvio de parte do fluxo diretamente pelo TIPS até a veia cava.
Os problemas dessa intervenção são muitos e são evidentes. Com a ligação porto-sistêmica direta, o fígado perde uma parte importante do seu fluxo, tanto em relação a nutrientes quanto em relação a substâncias tóxicas que deveriam ser neutralizadas. Isso é dizer que muitas substâncias tóxicas passam a poder ir diretamente da porta para todo o corpo, sem nem ao menos passar por tortuosas circulações colaterais. Isso gera uma piora do quadro de encefalopatia hepática, podendo precipitá-la nos pacientes que não a tinham, ou piorá-la nos pacientes que já a manejavam.
Figura 9 - Derivação portossistêmica intra-hepática transjugular peritoneal (TIPS). A TIPS é indicada para pacientes selecionados com sangramento varicoso e ascite refratária. Essa técnica consiste de um stent autoexpansível (a) que é inserido através de uma abordagem transjugular e cria uma derivação entre um ramo da veia portal e a parte inferior da veia cava (b). Esta imagem é de uma mulher de 62 anos de idade com cirrose hepática causada por infecção pelo vírus da hepatite C. A TIPS é bem visível (seta). A paciente sofria de ascite refratária e foi colocada na fila para transplante de fígado. Disponível em
<http://www.medicinanet.com.br/conteudos/acpmedicine/6735/cirrose_e_complicacoes_da_hipertensao_portal.htm>
Além disso, a própria punção do TIPS é de risco, visto que grande parte dos pacientes hepatopatas graves tem algum grau de déficit na coagulação, e uma punção transparenquimatosa no fígado sempre guarda um risco importante de sangramento com significância clínica. Por fim, o TIPS pode causar uma piora na função hepática, em um órgão de função já debilitada. Isso porque a queda na hipertensão porta pode diminuir drasticamente o fluxo hepático, que, já sendo dificultado, tinha na hipertensão portal uma forma de compensação e de passagem forçosa do fluxo sanguíneo por uma via com obstrução. Com uma via alternativa para o sistema cava, o fluxo sanguíneo pode se desviar para o TIPS ante um agravamento da obstrução ao fluxo no fígado, diminuindo ainda mais esse já reduzido fluxo.
Figura 10 - Imagens angiográficas que documentam a utilização de stent revestido. A: Estudo angiográfico portal. B: Portografia trans-hepática. C: Dilatação do trajeto porto-sistêmico instra-hepático. D: Introdução do stent revestido com a porção desnuda do stent dentro da veia porta. E: Posicionamento do stent no local apropriado para liberação. F: Portografia após liberação completa do stent. Disponível em <http://www.rb.org.br/detalhe_artigo.asp?id=1340&idioma=Portugues>
Porém, vale lembrar que o TIPS é um recurso usado em pacientes cujas complicações advindas da hipertensão portal põem sua vida em risco de forma mais imediata. Um exemplo é o paciente com sangramento de varizes esofágicas, que pode ter quadros hemorrágicos dramáticos, levando a um choque grave e até à morte, devido à alta pressão no sistema venoso. Nesses casos, principalmente se houver refratariedade ao controle clínico, o TIPS se mostra uma opção bastante interessante, porque é capaz de aliviar de uma forma muito rápida a pressão portal, fazendo cessar um sangramento antes incontrolável. O TIPS também pode ser feito de forma eletiva, num momento clínico mais estável do paciente, sobretudo naqueles com deterioração de funções orgânicas devido a hipertensão portal grave e que não mostram sinais de melhora clínica. Nesses pacientes, a instalação do TIPS, especialmente com o uso de válvula redutora de fluxo (ou seja, um limitador do fluxo máximo que pode ser conduzido pelo TIPS, melhorando a hipertensão portal, mas mitigando parte dos problemas apontados pelo desvio quase total do fluxo pelo shunt em casos graves), pode ser vantajosa.
Conclusão
A hepatopatia continua sendo uma doença de elevada prevalência e incidência, e a hipertensão portal enquanto entidade clínica deve ser bem conhecida para permitir melhor manejo dos pacientes e controle das complicações de modo a melhorar qualidade de vida e aumentar sobrevida. Nesse contexto, é essencial que se conheça também métodos mais invasivos e que são alternativas salvadoras em alguns casos que, de outra forma, evoluiriam muito mal. Entra aí o TIPS, procedimento de relativa segurança e moderada complexidade, que pode ser a diferença para um paciente na fila do transplante hepático ou em uma urgência motivada por hipertensão portal.
Referências
1 NETTER, Frank H.. Atlas de Anatomia Humana. 6ed. Porto Alegre: Artmed, 2014.
2 MOORE, K. L.; DALEY II, A. F. Anatomia orientada para a clínica. 7ª.edição. Guanabara Koogan. Rio de Janeiro, 2014.
3 GARTNER, LP; HIATT, J.L. Tratado de Histologia em Cores. 4.ed. Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 2017
4 BRANDÃO NETO, Rodrigo Antonio. Ascite no paciente cirrótico. 2013. Disponível em: http://www.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/5464/ascite_no_paciente_cirrotico.htm. Acesso em: 15 out. 2020.
5 KISILEVZKY, Néstor Hugo. TIPS para o controle das complicações da hipertensão portal: eficácia, fatores prognósticos associados e variações técnicas. Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico Por Imagem, São Paulo, v. 39, n. 6, p. 385-395, nov. 2006. Disponível em: http://www.rb.org.br/detalhe_artigo.asp?id=1340&idioma=Portugues. Acesso em: 15 out. 2020.
6 BETTIO, Jurandi A.; CAVAZZOLA, Sílvio A.; SCAFFARO, Leandro A.; PETRACCO, João Batista; SANTOS, Raul Ritter dos. Tratamento da síndrome de Budd-Chiari por meio da colocação de tips e de "stent" venoso supra-hepático. Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico Por Imagem, Porto Alegre, v. 35, n. 6, p. 323-327, dez. 2002. Disponível em: http://www.rb.org.br/detalhe_artigo.asp?id=1836&idioma=Portugues. Acesso em: 15 out. 2020.
7 Cardenas A, MD, Ginès P, MD, PhD, Graupera I, MD, PhD, Sola E, MD. Cirrhosis and Complications of Portal Hypertension. DECKER INTELLECTUAL PROPERTIES INC. Hamilton, Ontario, Canada. Copyright © 2015 Decker Intellectual Properties Inc. All Rights Reserved. Disponível em: http://www.medicinanet.com.br/conteudos/acp- medicine/6735/cirrose_e_complicacoes_da_hipertensao_portal.htm. Acesso em: 15 out. 2020.
8 LONG, Dan L. et al. Medicina Interna de Harrison. 18 ed. Porto Alegre, RS: AMGH Ed., 2013. 2v.
9 GOLDMAN, Lee; AUSIELLO, D.A. (Ed.). Cecil Medicina. 23 ed. Rio de Janeiro, RJ: Elsevier Saunders, c2009. 2v.
10 CARREIRO, Gerson et al . TIPS - anastomose portossistêmica intra-hepática transjugular. Revisão. Arq. Gastroenterol., São Paulo , v. 38, n. 1, p. 69-80, Jan. 2001 . Available from
<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004- 28032001000100013&lng=en&nrm=iso>. access on 15 Oct. 2020.
11 MARTINELLI ALC. Hipertensão portal. Medicina, Ribeirão Preto, 37: 253-261, jul./dez. 2004.
Comments