Tradução do artigo: “Anatomical variations of the sciatic nerve, in relation to the piriformis muscle” de Samara Lewis, Jade Jurak, Christina Lee, Rusty Lewis e Thomas Gest por Arthur César Rodrigues.
Variações anatômicas do nervo ciático em relação ao músculo piriforme
1. Introdução
O nervo ciático é o maior nervo do corpo humano, ramificando-se do plexo sacral com origens dos nervos espinhais de L4-S4, com função sensorial e motora. O nervo ciático atravessa a pelve e se projeta através do forame isquiático maior, fornecendo inervação para as extremidades inferiores. O nervo ciático geralmente termina em dois ramos acima da região poplítea formando o nervo fibular comum e o nervo tibial. A divisão tibial inerva o músculo isquiotibial da coxa posterior, os músculos dos compartimentos posteriores da perna e os músculos da planta do pé. A divisão fibular comum inerva a cabeça curta do bíceps femoral e o músculo dos compartimentos lateral e anterior da perna e do dorso do pé. Quanto à porção sensitiva do nervo, a inervação da perna e do pé é fornecida.
Acreditava-se que, após a ramificação desses dois nervos, não houvesse mais comunicação entre esses dois ramos, mas um artigo recente constatou que 75% dos nervos ciáticos examinados em sua população de cadáver mostraram alguma variação de conexão entre esses dois nervos. Isso leva à conclusão de que a divisão da inervação sensitiva e motora desses dois nervos pode não estar claramente dividida como se acreditava. Dentro da região glútea, variações anatômicas foram observadas envolvendo divisões do nervo e a relação dos nervos com o músculo piriforme. O músculo piriforme é parte de um grupo de músculos que permite a amplitude de movimento no quadril. Forma um canal com o gêmeo superior através do qual passa o nervo ciático. O piriforme se origina no aspecto pélvico do sacro entre o segundo e o quarto forames e se fixa no trocânter maior. Na maioria da população, o nervo ciático passa completamente sob o músculo piriforme, mas em uma pequena parcela dos casos uma das divisões do ciático passa através ou sobre o músculo. As diferentes variações anatômicas do nervo ciático têm sido estudadas em associação com cirurgias glúteas e têm sido sugeridas como possível gatilho para a síndrome do piriforme. Este estudo foi realizado para determinar quão comum cada uma das variações anatômicas ocorre na população geral.
2. Métodos
51 cadáveres, 102 membros inferiores, no total, foram examinados para a coleta de dados. 32 cadáveres da Texas Tech Medical School em Lubbock foram examinados após o seu uso em educação anatomia e 19 da Escola de Medicina Paul L. Foster durante o seu uso para o ensino de anatomia. Todos os cadáveres foram examinados ou posteriormente dissecados para identificar a anatomia do nervo ciático e sua orientação para o músculo piriforme. Para aqueles cadáveres cujas regiões glúteas já não estavam dissecadas, expusemos a região glútea cortando o glúteo máximo, expondo o músculo piriforme subjacente e nervo ciático. Em seguida, identificamos se o nervo ciático estava dividido ou inteiro e se alguma porção do nervo corria abaixo, acima ou entre as duas cabeças do músculo piriforme e todas as variações foram registradas.
3. Resultados
Neste estudo, observamos que 89% dos membros inferiores examinados continham anatomia normal com o nervo ciático passando sob o músculo piriforme. A variação mais comum identificada consistiu em uma divisão do nervo ciático com a porção fibular comum do nervo passando pelo músculo piriforme. Essa variação também foi descrita como Tipo 2 de acordo com a classificação de Beatons e Anson. Em nosso estudo, verificou-se que 8,8% dos membros inferiores apresentavam essa forma de variação, sendo 5 identificados no membro inferior esquerdo e 4 identificados no membro inferior direito. A única outra variação identificada nos cadáveres deste estudo, incluiu uma divisão do nervo ciático com a divisão fibular comum passando por cima de um músculo piriforme intacto. Essa variação foi rotulada Tipo 3 de acordo com Beatons e a classificação de Anson. Verificou-se que 2,9% dos membros inferiores examinados neste estudo possuem essa variação anatômica, sendo 2 identificado no membro inferior esquerdo e 1 identificado no membro inferior direito. Todas as variações anatômicas foram identificadas em apenas um dos membros inferiores de cada cadáver, com exceção de um. Em uma mulher de 86 anos, a variação do tipo 2 foi identificada tanto no membro direito como no membro inferior, mas em todos os outros cadáveres ocorreram variações em um dos membros inferiores com o outro membro inferior apresentando anatomia normal. (Fig. 1, Fig. 2, Fig. 3)
Figura 1
Figura 2
Figura 3
4. Discussão
A ciatalgia é uma condição dolorosa que pode resultar em dor crônica para os pacientes, se a causa correta não for identificada. A dor ciática pode ser causada por distúrbios degenerativos espinais do disco ou por radiculopatias da coluna vertebral, mas a síndrome do piriforme foi identificada como responsável por até 6 a 8% das ciatalgias. O músculo piriforme se insere no sacro e termina no grande trocânter femoral, proporcionando mobilidade do quadril através de rotação lateral e abdução. Síndrome do piriforme resulta do nervo ciático sendo comprimido pelo músculo piriforme. Esta síndrome é diagnosticada clinicamente através do isolamento da fonte de dor e da eliminação de qualquer outra causa identificável. Michel et al. descrever em seu artigo múltiplas manobras destinadas a recriar a dor ciática devido ao aprisionamento do piriforme através da manipulação dos músculos de estabilização e mobilidade do quadril. Eles propuseram um processo de 3 etapas para identificar clinicamente a síndrome do piriforme; primeiro, um alongamento passivo, seja Freiberg, manobras FAIR (flexão-adução-rotação interna) ou joelho inferno-contralateral, seguidas de uma manobra ativa, seja Beatty, Pace e Nagle, seja o teste FAIR e, finalmente, a palpação. do músculo piriforme em si. Eles descobriram que essas técnicas poderiam ser usadas para reproduzir a dor ciática em causas não-discogênicas da ciatalgia, sugerindo a captura de piriforme como a provável etiologia. Michel et al. em um estudo com 250 pacientes diagnosticados com síndrome do piriforme, propuseram um sistema de pontuação clínica que permitia aos médicos pontuar pacientes na descrição de sua dor. Pontuações de 8 ou mais, muito provavelmente, indicam síndrome do piriforme, com 96,4% dos pacientes no estudo com síndrome do piriforme pontuando um 8 ou mais. Os critérios utilizados no sistema de pontuação baseiam-se nos fatores atenuantes e agravantes da dor, sendo a dor devido ao alongamento ou contração do piriforme um dos critérios. Isso sustenta a ideia de que a manipulação da anatomia do piriforme em relação ao nervo ciático desempenha um papel crucial na dor provocada pela síndrome do piriforme.
A etiologia da síndrome do piriforme não é completamente compreendida, mas suspeita-se de variações anatômicas do nervo ciático em orientação ao músculo piriforme como uma possível causa. A similaridade do desenvolvimento dos sintomas em relação à compressão mecânica, com melhora sintomática ocorrendo com a remoção da compressão, leva à teoria de que variações anatômicas que favorecem a compressão do nervo pelo músculo piriforme poderiam desempenhar um papel no desenvolvimento da síndrome do piriforme. Em estudos anteriores, variações anatômicas foram encontradas em até 8% dos membros inferiores e, de acordo com a Enciclopédia Ilustrada da Variação Anatômica Humana: Opus III, variações foram encontradas em 11% de 1510 extremidades examinadas. Nossos dados confirmam ainda mais esses achados, com 11% das extremidades inferiores examinadas contendo uma variação na passagem do nervo ciático em relação ao músculo piriforme.
O reconhecimento dessas variações anatômicas pode ser uma chave importante para identificar o tratamento adequado para aqueles pacientes que sofrem da síndrome do piriforme, cuja patologia causadora não pode ser identificada. Dos 102 membros inferiores examinados, 11 membros foram identificados como tendo variações na orientação anatômica do nervo ciático para o músculo piriforme. Isso reforça ainda mais os dados que foram coletados em estudos anteriores, confirmando que um número significativo de pacientes poderia ter alterado a anatomia. Isso é relevante tanto nas cirurgias da região glútea, quanto na possível origem da ciatalgia por causa da síndrome do piriforme. Danos ou lesões na área glútea podem levar ao aprisionamento do nervo e resultar em dor. É possível que a anatomia alterada possa resultar em certos pacientes tendo um risco aumentado de lesão do nervo com atividades específicas, como andar de bicicleta. Além disso, espasmos musculares ou contratura do músculo podem resultar em aprisionamento do nervo e dor; isso poderia ser particularmente propenso naqueles pacientes com o Tipo 2 de Anderson, onde o nervo passa através do próprio músculo.
A identificação adequada da patologia da síndrome do piriforme e da ciática pode levar à identificação da forma mais adequada de tratamento, seja cirurgia, injeções ou simplesmente fornecer ao paciente exercícios de alongamento em casa. Brett M. Gulledge et al. descrever trechos projetados para diminuir a dor da síndrome do piriforme. Os alongamentos diminuem a compressão do nervo ciático através do relaxamento do músculo piriforme, aumentando o comprimento de repouso. Eles usaram imagens de TC para medir o impacto dos alongamentos no músculo piriforme. Todas as formas de tratamento discutidas nestes artigos são fundamentadas no princípio de que a dor se origina da compressão do nervo ciático pelo músculo piriforme, a orientação anatômica do nervo em relação ao músculo é de suma importância para a ocorrência do aprisionamento. O conhecimento da porcentagem de variação anatômica do nervo ciático na população geral, com a compreensão das variações mais prováveis de ocorrer, pode auxiliar em opções de tratamento bem-sucedidas para aqueles que sofrem com a síndrome do piriforme.
5. Referência:
Anatomical variations of the sciatic nerve, in relation to the piriformis muscle et al. Samara Lewis Jade Jurak Christina Lee Rusty Lewis Thomas Gest. Translational Research in Anatomy Volume 5, December 2016, Pages 15-19
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