Tradução por Victor Elias Resende Sauma
Variações na formação do plexo braquial e seus principais ramos.
INTRODUÇÃO
O suprimento nervoso do membro superior surge do décimo primeiro nervo craniano, do plexo cervical e do plexo braquial. No plexo braquial, as fibras nervosas são direcionadas de diferentes níveis da medula espinhal para entrar em um dos nervos terminais que inervam o membro superior. Deve-se lembrar que o plexo braquial é meramente um mecanismo de distribuição para obter-se nervos com uma função comum nos nervos terminais apropriados e, assim, podem ocorrer erros na distribuição que são corrigidos distalmente no braço, antebraço ou mão, resultando em variações anatômicas do plexo.
Algumas variações são vulneráveis a danos no esvaziamento cervical radical e outras cirurgias da axila e do braço. Além disso, uma trajetória muito próxima de um ramo incomum do plexo braquial com a artéria axilar pode diminuir o suprimento sanguíneo da extremidade superior pela compressão do vaso. Ademais, parece que certas falhas no tratamento cirúrgico das lesões do plexo braquial estão relacionadas à presença de variações anatômicas. Devido à importância cirúrgica do plexo braquial, os objetivos do presente estudo foram descrever suas variações anatômicas na origem e respectivos ramos, e correlacionar essas variações com o sexo, cor dos sujeitos e lado do corpo.
MÉTODOS
Um total de 27 cadáveres humanos embalsamados de ambos os sexos (21 homens e 6 mulheres) e duas cores distintas (12 brancos e 15 negros), num total de 54 membros superiores foram estudados (27 de cada lado). A idade de morte variou de 37 a 76 anos e todos os espécimes foram fixados em solução de formaldeído a 10%. Os membros superiores foram parcialmente dissecados pelos estudantes de medicina da Faculdade de Medicina do Triângulo Mineiro durante os anos anteriores e os autores realizaram novas dissecações sob ampliação, com o auxílio de um microscópio cirúrgico D.F. Vasconcellos M-90. Um plexo braquial clássico foi definido quando o tronco superior era formado pela união das raízes C5 e C6, o tronco médio era a continuação da raiz C7 e o tronco inferior era formado pela união das raízes C8 e T1. Os ramos terminais do plexo braquial foram considerados como sendo os nervos axilar, radial, ulnar, mediano e musculocutâneo. A partir da parte supraclavicular, foram estudadas as origens dos nervos escapular dorsal, torácico longo, supraescapular, subescapular, toracodorsal, peitoral medial e peitoral lateral. Também foram avaliadas as origens dos nervos frênico e frênico acessório. Da parte infraclavicular, foram estudadas as origens dos nervos cutâneo medial do braço e cutâneo medial do antebraço. Variações dos troncos, divisões e fascículos também foram exploradas, assim como a origem dos ramos terminais. Os resultados obtidos são de ordem descritiva e os dados são apresentados em números absolutos e porcentagem do total.
RESULTADOS
Das 54 extremidades superiores avaliadas, 39 (72%) apresentaram origem normal do plexo braquial. Treze plexos (24%) tinham origem pré-fixada, sendo 2 masculinos e 11 femininos, sendo 5 brancos e 8 negros (54% à direita e 46% à esquerda). Apenas 3 plexos foram pós-fixados na origem, sendo todos de cadáveres brancos do sexo masculino, 2 à direita e 1 à esquerda. Onze nervos frênicos (20%) originaram-se inteiramente do plexo braquial em 9 homens e 2 mulheres, sendo 6 cadáveres brancos e 5 negros (73% à direita e 27% à esquerda). O nervo frênico acessório estava presente em 12 plexos, 50% de cada lado, em 9 homens e 3 mulheres, sendo 5 em brancos e 7 em cadáveres negros. Quando os nervos decorrentes das raízes do plexo braquial foram avaliados (54 no total), apenas 45 plexos apresentavam o ramo escapular dorsal, 12 (27%) dos quais estavam completamente fora do meio do músculo escaleno durante seu percurso. (Figura 1)
Trinta e três (73%) nervos escapulares dorsais tiveram um curso intramuscular em 26 cadáveres masculinos e 7 femininos, sendo 15 cadáveres brancos e 18 cadáveres negros. O nervo torácico longo foi formado por C5 e C6 em 33% (17 plexos), por C5, C6 e C7 em 46% (24 plexos) e por C6 e C7 em 15% (8 plexos) dos casos. Nenhum cadáver feminino apresentou o nervo torácico longo formado como a última descrição. O nervo torácico longo perfurou o músculo escaleno médio em 63% dos casos.
Variação no tronco superior esteve presente em 2 plexos, ambos do lado direito. Em ambos os casos, as raízes C5 e C6 foram divididas em divisão anterior e posterior (Figura 1). Ambas as divisões anteriores uniram-se para dar origem a um "tronco superior anterior" e ambas as divisões posteriores se uniram para dar origem a um "tronco superior posterior". Estes troncos juntaram-se para dar origem ao tronco superior.
O tronco médio recebeu um ramo de comunicação de C8 no lado esquerdo em um cadáver branco masculino e um ramo de comunicação do tronco inferior no lado direito em um cadáver negro masculino. O tronco inferior não foi variável em nossos casos.
O fascículo posterior foi formado pelas divisões posteriores dos troncos superior e médio em 5 plexos (9%), todos de cadáveres negros do sexo masculino (Figura 2). Os fascículos lateral e medial não foram variáveis em nossos casos.
A Tabela 1 mostra as variações na origem dos nervos peitoral lateral, peitoral medial, supraescapular e toracodorsal. A Tabela 2 mostra as variações na origem dos nervos subescapular superior, subescapular inferior , cutâneo medial do braço e cutâneo medial do antebraço. Além disso, um tronco cutâneo medial, que deu origem aos nervos cutâneo medial do antebraço e cutâneo medial do braço, estava presente em 36 plexos (67%), 29 em cadáveres masculinos e 19 em cadáveres negros. Destes, 2 troncos mediais cutâneos, ambos do lado direito de cadáveres negros do sexo masculino, originaram-se do tronco inferior do plexo braquial.
Dos ramos terminais do plexo braquial, os nervos axilar e musculocutâneo não eram de origem variável. Em 4 cadáveres masculinos (2 brancos e 2 negros, 1 um à direita e três à esquerda), o nervo musculocutâneo, após perfurar o músculo coracobraquial, liberou um ramo comunicante para o nervo mediano, que era normal em sua origem (Figura 3). O nervo radial recebeu um ramo comunicante do tronco inferior em 4 casos (7%), todos em cadáveres negros do sexo masculino, 3 à direita e 1 à esquerda. O nervo ulnar recebeu um ramo comunicante do fascículo lateral em 16 casos (30%), sendo 12 cadáveres masculinos e 4 cadáveres femininos (Figura 4). O nervo mediano foi formado por 2 raízes laterais e 1 raiz medial (do fascículo medial) em 28 (52%) casos, sendo 25 do sexo masculino e 3 do feminino, 9 de cadáveres brancos e 19 de cadáveres negrso. Em 4 casos, uma das duas raízes laterais veio da divisão anterior do tronco médio e 1 do cordão lateral. Nos outros 24 casos, as duas raízes laterais vieram do cordão lateral do plexo. Quatro (7%) nervos medianos foram formados distalmente, no braço. (Figura 3)
DISCUSSÃO
O conhecimento das variações na anatomia é importante para os anatomistas, radiologistas, anestesiologistas e cirurgiões, e ganhou mais importância devido ao amplo uso e dependência de imagens de computador na medicina diagnóstica. Além disso, a presença de variações anatômicas do sistema nervoso periférico é frequentemente usada para explicar sinais e sintomas clínicos inesperados. Descrições de variações nervosas são úteis na prática clínica / cirúrgica, uma vez que uma variação anatômica pode ser a causa de uma síndrome de paralisia nervosa devido a uma relação diferente entre um nervo e um músculo relacionado. Na maioria desses casos, a cirurgia pode levar a uma rápida recuperação da função nervosa. Embora uma lesão do plexo braquial durante a cirurgia do pescoço seja uma condição rara, especialmente por sua proteção por uma camada densa de fáscia cervical profunda ao redor dos músculos escalenos e também pela proteção de suas raízes entre o músculo escaleno anterior e escaleno médio, variações anatômicas do plexo braquial podem podem levar a suceptibilidade de lesões durante cirurgias de pescoço. Em nossas observações, o ramo escapular dorsal estava completamente fora do músculo escaleno medial durante seu curso em 27%, sendo vulnerável a lesões em procedimentos cirúrgicos no pescoço. Além disso, devido ao número relativamente grande de plexos prefixados (24% em nossos casos), o nervo frênico se originou inteiramente do plexo em 20% dos casos. Uma lesão no plexo no pescoço, nesses casos, poderia resultar em paralisia inexplicada do diafragma.
Kerr revisou extensivamente a anatomia do plexo braquial no homem e classificou essa estrutura anatômica em 3 grupos e 7 subgrupos. Embora a maioria das variações relatadas nesse estudo também estivesse presente na nossa, com algumas diferenças nos percentuais (provavelmente devido ao grande número de casos estudados naquele estudo), algumas variações ainda precisam ser descritas. Em nossas observações, encontramos um tronco intermediário que recebeu um ramo comunicante de C8, o que poderia ser um indicativo de que o nervo musculocutâneo pode receber fibras também de C8, o que não foi relatado anteriormente. Outra observação do nosso material é que o fascículo posterior de 5 plexos foi formado pelas divisões posteriores dos troncos superior e médio. Essa observação é sugestiva de que, em alguns casos, os nervos axilar e radial podem não receber fibras de C7 e C8, como usualmente descrito. A origem do nervo supraescapular de C5 é mencionada por Tountas e Bergman e esteve presente em 5,5% dos nossos casos. A origem do nervo subescapular superior do nervo axilar e a origem do nervo subescapular inferior do nervo toracodorsal também não foram descritas anteriormente.
A presença de ramos comunicantes entre os ramos terminais do plexo braquial foi relativamente comum em nosso material. A existência de ramos comunicantes pode ser importante na avaliação da perda sensorial inexplicável após trauma ou intervenção cirúrgica em uma determinada área.
A ausência do nervo musculocutâneo foi descrita por LeMinor e por Nakatani e Tanaka e, em todos esses casos, o fascículo lateral perfurou o músculo coracobraquial e inervou os músculos anteriores do braço. Em nossa série, nenhum dos plexos braquiais apresentou tal variação. A formação do nervo mediano por três raízes foi descrita por Sargon et al. em um cadáver masculino. Neste caso, os autores relataram a presença de duas raízes provenientes do fascículo lateral, uma delas com um trajeto muito próximo sobre a artéria axilar. A mesma variação estava presente em 52% do nosso material e deve-se estar ciente de que este tipo de variação é mais propenso a lesões em operações cirúrgicas da axila e que, o trajeto muito próximo da segunda raiz lateral do nervo mediano até a A artéria axilar pode diminuir o suprimento sanguíneo da extremidade superior pela compressão do vaso.
Embora algumas diferenças estivessem presentes em nosso material, um padrão de variações para sexo, cor ou lado do corpo não era evidente. Como também descrito por Kerr, os plexos estudados não mostraram que o sexo, a cor ou o lado do corpo tivessem muita ou nenhuma influência sobre a presença de variações.
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