Resumo
Em 1879, o cirurgião francês Segond descreveu a existência de uma “faixa fibrosa perolada e resistente” na região anterolateral do joelho humano, ligada a uma fratura que leva o nome do mesmo cirurgião, a fratura de Segond. Até o momento, o enigma em torno desta estrutura anatômica é refletido em nomes confusos como “ligamento capsular lateral”, “camada capsulo-óssea da banda iliotibial” ou “ligamento anterolateral”, e nenhuma descrição anatômica clara, ainda, tinha sido fornecida. Neste estudo, a presença e as características da “faixa perolada” de Segond, a seguir denominada ligamento anterolateral (LAL), foram investigadas em 41 joelhos de cadáveres humanos não pareados. A fixação femoral e tibial do LAL, seu curso e sua relação com as estruturas anatômicas vizinhas foram estudadas qualitativa e quantitativamente. Em todos, exceto em um dos 41 joelhos de cadáveres (97%), o LAL foi encontrado como estrutura filamentar bem definida, claramente distinguível da cápsula articular anterolateral. A origem do LAL estava situada na proeminência do epicôndilo femoral lateral, ligeiramente anterior à origem do ligamento colateral lateral, embora se observassem fibras conectadas entre as duas estruturas. O LAL mostrou um curso oblíquo para a região anterolateral da tíbia proximal, com firme adesão ao menisco lateral, envolvendo assim a artéria gênica lateral inferior. Sua inserção na tíbia anterolateral estava grosseiramente localizada a meio caminho entre o tubérculo de Gerdy, e a ponta da cabeça da fíbula definitivamente separada da banda iliotibial (BIT). O LAL foi encontrado para ser uma estrutura ligamentar distinta na região anterolateral do joelho humano com características de origem e inserção consistente. Ao fornecer uma caracterização detalhada do LAL, este estudo esclarece o enigma delonga data em torno da existência de uma estrutura ligamentar o fêmur com a tíbia anterolateral. Dada a sua estrutura e localização anatômica, surge a hipótese de que o LAL controla a rotação tibial interna podendo estar relacionado com o fenômeno do pivot shift, embora sejam necessários mais estudos para investigar sua função biomecânica.
Introdução
Em 1879, anos antes da descoberta das radiografias, o Dr. Paul Segond descreveu um padrão de fratura notavelmente constante na tíbia proximal anterolateral como resultado da rotação interna forçada do joelho (Segond, 1879). Essa fratura Segond foi relatada como ocorrendo na região tibial “acima e atrás do tubérculo de Gerdy”. Nesse local anatômico, ele também designou a existência de uma “faixa fibrosa perolada e resistente, que invariavelmente mostrava quantidades extremas de tensão e durante a rotação interna forçada (do joelho)”.
Inspirado pelo trabalho do Dr. Jack Hughston, a primeira correlação da fratura Segond com a presença de instabilidade significativa no joelho foi demonstrada por Woods et al. (1979). Em todos os quatro casos agudos com sinal capsular lateral positivo no raio-X, uma ruptura próxima ao ligamento cruzado anterior (LCA) foi demonstrada. Este estudo, juntamente com o trabalho de Goldman et al. (1988) e Hess et al. (1994) estabeleceram que as fraturas de Segond são patognomônicas para as rupturas de LCA.
Enquanto Segond descreveu uma “faixa fibrosa perolada” presa a sua fratura, a literatura posterior raramente mencionou a presença de uma estrutura ligamentar conectando o fêmur com a tíbia anterolateral. Esses relatos esporádicos mencionam a “banda anterior do ligamento colateral lateral” (Irvine et al., 1987), o “ligamento capsular lateral”(Hughston et al., 1976; Johnson, 1979 Haims et al., 2003; Moorman & LaPrade, 2005), “banda oblíqua anterior” (Campos et al. 2001) ou “ligamento anterolateral” (Vieira et al. 2007; Vincent et al. 2012). Os diferentes termos aplicados, juntamente com as vagas descrições e a falta de ilustrações detalhadas, levaram a muitas confusões sobre a anatomia precisa e a função dessa estrutura.
O objetivo deste estudo foi fornecer uma caracterização anatômica detalhada desta estrutura ligamentar no lado anterolateral da articulação do joelho humano, também denominada ligamento anterolateral (LAL).
Materiais e métodos
A presença e as características dos LAL foram investigadas em 41 joelhos cadavéricos de humanos embalsamados e desemparelhados [22 homens e 19 mulheres; idade média à morte, 79 anos (variação 61-93)]. Os espécimes foram obtidos pelos programas de doação de corpos da Universidade de Leuven e da Universidade de Ghent. Espécimes com sinais de osteoartrite da articulação tíbio-femoral lateral foram excluídos no caso de osteófitos francos estarem presentes. Além disso, espécimes demonstrando deformidade grosseira no joelho ou na lesão do ligamento cruzado anterior (LCA) também foram excluídos.
A dissecção foi iniciada pela criação de um grande retalho cutâneo retangular centrado na face lateral do joelho fletido. O trato iliotibial (TIT), o aparelho extensor e a cabeça curta do bíceps femoral, assim como o tendão, foram depurados do tecido adiposo subcutâneo. O TIT foi cortado transversalmente a aproximadamente 6cm proximais ao epicôndilo epicôndilo femoral lateral e então cuidadosamente liberado de sua fixação tibial no tubérculo de Gerdy, cortando-se bruscamente sua camada profunda (também chamadas de fibras de Kaplan; Kaplan, 1958; Terry et al. 1993) ligada ao septo intermuscular lateral e ao retináculo lateral. De fato, segundo Seebacher et al. (1982) o TIB forma a camada de tecido distinta mais superficial (camada I) na face lateral do joelho, unicamente ligada à camada II, mais profunda e anterior no retináculo lateral da patela. Com o TIB refletido, a “lâmina superficial da cápsula” (Seebacher et al. 1982) foi visualizada. O ligamento colateral lateral (LCL) foi palpado com o joelho em ligeiro varo, e a lâmina que envolve o LCL foi cuidadosamente incisada posterior e paralelamente ao LCL. Com o joelho. Com o Joelho em 60°, um toque interno foi aplicado subsequentemente no pé, revelando, assim, fibras distintas que iam da região do epicôndilo femoral lateral até a tíbia proximal, posterior ao tubérculo de Gerdy. Essas fibras puderam ser claramente delineadas a partir da região anterior (Fig. 1) da cápsula articular frouxa e fina (camada III). Posteriormente, todas as fibras visíveis dessa estrutura ligamentar foram cuidadosamente isoladas em sua zona de inserção na tíbia, próxima ao tubérculo de Gerdy, ao longo de sua trajetória ascendente até o fêmur. Esse processo foi realizado com cuidado para não danificar as fibras que se cruzam com o ligamento colateral lateral (LCL) proximal. Além disso, o menisco lateral, artéria geniculada lateral inferior, o LCL e o tendão do músculo poplíteo foram isolados para estudar a ligação com LAL. As origens e inserções dos LAL, LCL, TIT e músculo poplíteo foram delineadas “in situ” utilizando pequenos pinos metálicos.
Por fim, uma caracterização qualitativa e quantitativa foi realizada. Cada LAL foi descrito em relação à origem, inserção, interligando fibras com o LCL, septo intermuscular lateral da coxa e menisco lateral, ainda quanto, tensão ligamentar em diferentes ângulos de flexão e rotação. Um paquímetro digital com uma precisão de 0,01 mm (Mit500196-20; Mitutoyo, Japão) foi usado para medir os seguintes aspectos do LAL: comprimento, largura na inserção tibial, largura na linha articular, largura na linha femoral, espessura no nível da linha articular (após a ressecção do menisco lateral) e a profundidade do “recesso sinovial tibial” (distância entre a superfície da cartilagem tibial e a inserção do LAL na tíbia proximal).
Além disso, as distâncias entre o centro da inserção do LAL e o tubérculo de Gerdy e a ponta da cabeça da fíbula, respectivamente, também foram medidas. Para padronizar as medidas quantitativas, foi tomado o cuidado de posicionar a tíbia em sua posição reduzida em relação ao fêmur, com o pé em posição neutra. Finalmente, para investigar uma potencial correlação entre as dimensões do LAL e o tamanho geral do joelho, tanto a largura distal do fêmur (medida como a distância entre a ponta do epicôndilo lateral até a ponta do epicôndilo femoral medial) e a largura intercondilar femoral foram registradas.
Resultados
Caracterização qualitativa do LAL
Todos os 41 joelhos preencheram os critérios de inclusão. Em todos, exceto um dos joelhos dissecados (97%), foi identificada uma estrutura ligamentar distinta no lado anterolateral da articulação do joelho, conectando o fêmur com a tíbia. A estrutura era facilmente distinguível da cápsula articular mais fina que ficava anterior a ela (Fig. 1). Em todos os casos, a origem principal do LAL estava localizada na proeminência do epicôndilo femoral lateral, anterior à cavidade da qual o LCL se originou, e proximal, e posterior à inserção do tendão do poplíteo (Fig. 2). Entretanto, na maioria dos casos, as fibras mais superficiais do LAL continuaram sobre a região lateral do fêmur distal em direção ao septo muscular lateral da coxa. Além disso, as fibras mais posteriores do LAL proximal se misturaram com a parte proximal do LCL na maioria dos joelhos dissecados.
O corpo do LAL percorreu um curso oblíquo até o lado anterolateral da tíbia proximal. Observou-se forte conexão entre o LAL e a periferia do terço médio do corpo do menisco lateral, que foi dividido nas porções meniscofemoral e meniscotibial do LAL, acima e abaixo do rebordo meniscal, respectivamente (Fig. 3). Após destacar o LAL do menisco, a artéria geniculada lateral inferior e a veia foram invariavelmente encontradas, situadas entre a borda meniscal lateral e o LAL no nível da linha articular. Mais distalmente, o LAL é inserido na tíbia proximal, formando assim uma dobra de inserção capsular espessa. A inserção tibial do LAL sempre se situava claramente posterior ao tubérculo de Gerdy, sem fibras conectadas ao TIT. Grosseiramente, a inserção do LAL na tíbia pode ser encontrada no meio da linha que conecta o tubérculo de Gerdy e a ponta da cabeça da fíbula. Uma ilustração gráfica do LAL e suas estruturas vizinhas é fornecida nas Figs. 4 e 5.
Carcaterização qualitativa do LAL
O comprimento médio do LAL medido em rotação neutra e a 90º de flexão foi de 41,5 ± 6,7 e 38,5 ± 6,1 mm de extensão, apresentando algum tensionamento do ligamento durante a flexão média. Esse aumento no comprimento durante a flexão foi significativo (P <0,001). Durante a manipulação da articulação do joelho, observamos uma tensão máxima do LAL durante a flexão combinada com a rotação interna da tíbia.
A largura média da origem femoral mediu 8,3 ± 2,1 mm. O LAL estreitou-se ligeiramente perto do nível da linha articular, com uma largura média de 6,7 ± 3,0 mm. O LAL então se alargou distalmente, inserindo-se na tíbia proximal com uma largura de 11,2 ± 2,5 mm. Essa dilatação distal do ligamento era claramente visível e altamente significativa (P <0,0001; proximal versus largura distal). A espessura do LAL no nível da linha articular e após a ressecção do menisco lateral foi de 1,3 ± 0,6 mm.
A inserção do LAL na tíbia foi quantificada em relação aos pontos de referência ósseos da parte inferior da perna proximal. A distância média entre o bordo da cartilagem proximal da tíbia lateral e a inserção do LAL, isto é, o recesso tibial lateral, foi de 6,5 ± 1,4 mm. O centro da inserção do LAL na tíbia estava em média 21,6 ± 4,0 mm posterior ao centro do tubérculo de Gerdy e 23,2 ± 5,7 mm anterior à ponta da cabeça da fíbula. Todos os registros individuais de todos os casos dissecados estão resumidos na Tabela 1.
Não foi encontrada correlação (P> 0,05) com o teste t de Student entre as dimensões individuais do LAL e o tamanho do joelho medido pela largura distal do fêmur no nível dos epicôndilos e da largura intercondilar.
Discussão
O principal achado deste estudo é que o ligamento anterolateral (LAL) pode ser achado como uma estrutura ligamentar distinta na região anterolateral do joelho humano. Embora tenha havido relatos esporádicos (Campos et al. 2001; Haims et al. 2003; Vincent et al. 2012) mencionando a existência de uma estrutura capsulo-ligamentar conectando o fêmur com a tíbia na região (antero) lateral do joelho, informações sobre a anatomia e função precisas dessa entidade sempre foram vagas e confusas. A existência de uma estrutura ligamentar entre a parte lateral do fêmur e a tíbia foi primeiramente descrita por Paul Segond em 1897 (Segond, 1897), quando observou que “uma faixa fibrosa perolada e resistente que invariavelmente mostrava quantidades extremas de tensão durante a rotação interna forçada”, anexada à sua fratura epônima. No entanto, a noção dessa estrutura acabou sendo esquecida, até que Jack Hughston publicou suas descobertas sobre os padrões rotatórios de instabilidade do joelho no final da década de 1970 (Hughston et al. 1976a,b). Esses autores descreveram um “terceiro ligamento capsular lateral” intimamente ligado ao menisco e dividido em porções meniscofemoral e meniscotibial. Segundo Hughston, esse ligamento capsular é “forte e suportado superficialmente pela banda iliotibial” (Hughston et al. 1976a).
Acredita-se que ele desempenhe um papel importante no chamado padrão de “instabilidade anterolateral” do joelho (Hughston et al. 1976b; Norwood et al., 1979), um termo clínico que se tornou obsoleto alguns anos depois com o advento da artroscopia do joelho (e seu predomínio inerente no diagnóstico da patologia intra-articular). Embora o termo “ligamento capsular lateral lateral” seja esporadicamente encontrado na literatura recente (LaPrade, 1997; Moorman & LaPrade, 2005), nenhuma outra caracterização anatômica, desenhos ou fotografias foram fornecidos. Recentemente, Vincent et al. (2012) relataram suas observações durante os procedimentos de artroplastia total do joelho quando os autores observaram "uma estrutura lateral do joelho relativamente consistente conectando o côndilo femoral lateral, o menisco lateral e o platô lateral tibial" (Vincent et al., 2012). A estrutura foi denominada "ligamento anterolateral", termo previamente utilizado por Vieira et al. (2007) ao descrever a camada capsular-óssea do trato iliotibial (TIT).
Embora Vincent et al. (2012) forneceram um diagrama esquemático do LAL e sua relação sugerida com estruturas estabilizadoras laterais bem conhecidas, nossos achados não concordam com sua descrição. Descreveram a origem do LAL “no côndilo femoral lateral, intimamente associado ao tendão poplíteo”, pois em nove dos 10 casos, sua inserção foi encontrada “'imediatamente antes da inserção do tendão poplíteo, mesclando-se com suas fibras”. Em todas as nossas 40 dissecções cadavéricas, no entanto, a origem do LAL foi encontrada proximal e posterior à inserção do tendão poplíteo, no epicôndilo femoral lateral. Observou-se estreita relação com a parte proximal do ligamento colateral lateral e não com o tendão poplíteo, sendo este último com curso intra-articular, mas extra-sinovial, em sua porção proximal. Logicamente, seria de esperar que o LAL se inserisse próximo do centro de rotação da articulação do joelho (isto é, o eixo epicárdico cirúrgico), mas o desenho fornecido por Vincent et al. implicaria um LAL extremamente não-isométrico. Além disso, ainda não está claro se eles encontraram o LAL como parte do trato íliotibial. A nosso ver, as fibras que conectam o TIT com o côndilo femoral lateral e o septo intermuscular existem, mas se originam próximo ao nível do epicôndilo (a chamada "camada profunda do trato iliotibial" ou "fibras de Kaplan") (Kaplan, 1958; Terry e outros 1993, Fairclough e outros 2006; Vieira e outros 2007), não da tíbia.
Em contraste com as publicações anteriores, não encontramos nenhuma conexão entre o TIT distal e o LAL: o centro de seus respectivos locais de inserção estão separados por mais de 20 mm na tíbia proximal e, como Seebacher et al., 1982 mostraram , a única conexão entre o TIT (camada I) e a camada mais profunda (camada III) ocorre no retináculo da patela (camada II). De fato, nossas dissecções demonstraram consistentemente que, com o TIT transversalmente cortado em um nível bem acima do joelho (6 cm proximal ao epicôndilo), apenas sua conexão medial com o septo intermuscular lateral proximalmente (fibras de Kaplan) e sua conexão com o retináculo patelar anteriormente necessitaram de uma seção transversal para permitir a dissecação romba de todo o TIT até atingir o tubérculo de Gerdy. Terry e Laprade (Terry et al. 1993; Terry & LaPrade, 1996) descreveram a chamada "camada capsulo-óssea do TIT" como originária da fáscia de revestimento do gastrocnêmio lateral e da cabeça medial do músculo bíceps femoral; também concluímos que o LAL é uma estrutura ligamentar claramente distinta da TIT, e que tanto a “camada profunda” (fibras de Kaplan) quanto a "camada capsulo-óssea" não devem ser confundidas com o LAL. Em nossa visão, a descrição mais próxima de uma estrutura semelhante à LAL na literatura atual seria a de Jack Hughston, descrevendo o "terço médio do ligamento capsular lateral" como anexado “proximalmente ao epicôndilo lateral do fêmur e distalmente na margem da articulação tibial”(Hughston et al. 1976b).
Como tanto o LCL e o LAL fazem parte da camada III, e dado o fato de que as origens femorais de LAL e do LCL estão tão intimamente associadas, propomos envolver ambas as estruturas no termo “complexo ligamentar colateral lateral” (CLCL), assim como foiintroduzido anteriormente para os ligamentos colaterais mediais (Robinson et al. 2004; LaPrade et al. 2007). Nesta visão, o LAL pode ser considerado como a contraparte lateral do ligamento colateral medial profundo (dMCL) (LaPrade et al. 2007).
Dada a sua localização anatômica na borda anterolateral do joelho, supomos que o LAL funcione como um estabilizador para rotação interna. De fato, nossas descobertas durante as dissecações de cadáveres estão de acordo com Segond, que descreveu "invariavelmente (...) quantidades extremas de tensão durante a rotação interna forçada". Embora durante as dissecções, consideramos que o LAL fique tenso com rotação interna forçada entre 30 ° e 90 ° de flexão do joelho, mais análises cinemáticas são necessárias para confirmar essa hipótese formalmente. Além disso, como a fratura Segond é frequentemente considerada patognomônica para uma lesão do ligamento cruzado anterior (LCA), essa avulsão óssea do LAL poderia fornecer uma pista para um papel importante para o LAL nos padrões rotatórios de instabilidade do joelho observados em muitos joelhos com deficiência do LCA (ou seja, o fenômeno do pivot-shift; Leitze et al. 2005; Lane et al. 2008).
Observações conclusivas
Este estudo é o primeiro a fornecer uma descrição anatômica detalhada do ligamento anterolateral (LAL) do joelho humano. Descobriu-se que a LAL é uma estrutura ligamentar distinta que mostra características de origem e inserção consistentes em 97% dos espécimes dissecados. Dado o seu papel sugerido em padrões comuns de instabilidade do joelho, como o pivot shift, o conhecimento anatômico preciso desta estrutura enigmática entregue por este estudo poderia ser altamente relevante para a prática clínica. No entanto, mais pesquisas são necessárias para estabelecer a função do LAL e determinar seu papel nas lesões clínicas no joelho.
Agradecimentos
Os autores gostariam de agradecer ao Dr. Stijn Bartholomeeussen, ao Dr. Thomas Luyckx e ao Dr. Thomas Tampere por suas apreciadas contribuições durante as dissecações de cadáveres. Os autores não têm nenhum conflito de interesse a declarar em relação ao material apresentado neste manuscrito.
Contribuição dos autores
S.C., J.B .: concepção e desenho do estudo. S.C., E.V., M.M .: aquisição de dados. S.C., E.V., J.B .: análise de dados, estatística, redação do artigo. S.C., E.V., J.V., P.V., J.B .: interpretação dos dados, revisão crítica do manuscrito, redação do artigo. Todos os autores aprovaram a versão final do manuscrito.
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