Por Renato Assis
Resumo
Os músculos retos abdominais são interrompidos por intersecções tendíneas, as quais tipicamente se apresentam como bandas fibrosas atravessando o músculo. A literatura atual a respeito das intersecções tendíneas é escassa; logo, essa revisão irá fornecer uma visão global detalhada de sua descrição anatômica, incluindo suas variações, embriologia, anatomia comparada e aplicação clínica. Compreender a anatomia e função das inscrições tendíneas auxilia a dar a elas relevância clínica e também a guiar cirurgiões de reconstrução em seu planejamento cirúrgico e design.
Introdução e antecedentes
Apesar dos numerosos relatos sobre os músculos retos abdominais (RA), existe literatura escassa descrevendo as inscrições tendíneas, também conhecidas como intersecções tendíneas ou inscriptions tendinae do RA. Cirurgiões encontram essa área frequentemente durante procedimentos na parede abdominal anterolateral, incluindo o retalho miocutâneo transverso
de RA (TRAM) de reconstrução, e de tal forma, um conhecimento minucioso da anatomia regional e das variações nas inscrições tendíneas é vital para o planejamento cirúrgico.
Revisão
Revisão detalhada das inscrições tendíneas e suas variações anatômicas
O RA possui uma bainha fibrosa que se estende de toda a porção da parede abdominal anterior até os dois terços superiores do músculo. O RA se origina da sínfise púbica e se insere na 5ª até a 7ª cartilagem costal e no processo xifoide. O músculo facilita vários movimentos, incluindo a flexão e extensão do tronco, mecânica respiratória e manutenção da postura. O RA é dividido, em parte, pelas inscrições tendíneas as quais são normalmente de três a cinco bandas fibrosas irregulares (Figuras 1-2) que cruzam o RA e aderem principalmente à face anterior da bainha. Em estudos anatômicos, as inscrições tendíneas são normalmente pareadas e demonstradas em curso no plano oblíquo ou transverso. As inscrições tendíneas limitam o acúmulo de fluido abaixo da bainha anterior do RA, previnem ruptura muscular e auxiliam na biomecânica do RA.
As inscrições tendíneas podem dividir o RA em três ou quatro segmentos musculares: na extremidade livre oposta do processo xifoide, umbilical, no meio do caminho entre essas duas estruturas e esporadicamente abaixo do umbigo. Apesar de que o RA possui tipicamente três a quatro inscrições tendíneas pareadas, existem múltiplas variações em seu arranjo. Anson e McVay examinaram 162 músculos RA em 81 espécimes de cadáveres e descobriram que todos os espécimes variaram entre pelo menos uma inscrição tendínea até nenhum com mais de quatro inscrições. Eles concluíram as variações anatômicas que se seguem: 1.2% (2/162) dos músculos possuíam uma inscrição, 5.9% (9/162) duas inscrições, 58% (94/162) três inscrições, 35.2% (57/162) quatro inscrições e 82% dos espécimes tinham um número igual de inscrições bilateralmente. Outros estudos mostraram resultados semelhantes, com a maioria dos músculos RA possuindo três inscrições tendíneas pareadas.
Grosseiramente, as inscrições tendíneas aparentam abranger toda a estensão do RA, mas na realidade, esses variam em comprimento. Anson e McVay descobriram que das 530 inscrições estudadas, somente 67% (356/530) se estendiam completamente sem interrupção da borda muscular lateral até a medial, 24% (128/530) não se estendiam completamente através de mais da metade da largura do músculo, e 9% (46/530) eram fragmentos que alcançavam menos da metade da largura do músculo com a maioria desses fragmentos tocando a borda muscular lateral. Broyes e outros examinaram a espessura das inscrições tendíneas se estendendo da camada anterior até a posterior da bainha do RA. Dentre os 32 cadáveres humanos frescos, um total de 168 inscrições tendíneas foram observadas. Uma análise das 168 intersecções tendíneas esclareceu que 18% (30/168) dessas mostraram espessura total durante seu curso anteroposterior sem intervir com estruturas neurovasculares. Dos 32 cadáveres humanos frescos, nove tinham anatomia hemiabdominal danificada ou ausente, dessa forma, somente o abdome contralateral intacto foi analisado; desses nove espécimes hemiabdominais, 55 inscrições tendíneas foram estudadas. Broyles e outros concluiram que 42% (23/55) dos hemiabdomes cadavéricos demonstraram pelo menos uma inscrição tendínea com espessura total. Isso é de importância clínica já que as artérias e veias epigástricas cursam posteriormente e através das inscrições de espessura total e logo necessitam de consideração durante dissecção abdominal e formação de retalhos.
Inscrições tendíneas também podem ser classificadas de acordo com suas características e formatos únicos. Milloy e outros examinaram 484 inscrições tendíneas completas ou quase completas e as classificaram em quatro tipos: 109 (22.5%) foram agrupadas como (A) baseada em suas linhas retas; 57 (12%) foram agrupadas como (B) – aquelas que eram bifásicas com seus ápices apontando caudalmente; 186 (38%) foram agrupadas como (C) – aquelas que eram bifásicas com seus ápices apontando para a extremidade cefálica; e 132 (27.5%) agrupadas como (D) – o tipo multifásico. Um entendimento minucioso de sua anatomia e variações é importante para cirurgiões que operam nessa região.
Anatomia microscópica
Numa tentativa de aprender sobre a composição das inscrições tendíneas e sua associação com o RA e com a parede abdominal anterior, Lange descobriu que um disco muscular, que encobre o RA de cranial para caudal sem interrupção em seu lado dorsal, também cobriam cada inscrição. Quando examinando as fibras que formam as inscrições diretamente, Lange descobriu que as fibras no interior desse disco repousam de forma paralela, com algumas dessas fibras desviando e correndo em um padrão torcido e mudando de direção de ventral para dorsal e então dorsal para ventral. Ele também estabeleceu que o diâmetro das fibras musculares dorsais aumenta em sentido craniocaudal. Em sua examinação subsequente dos lados dorsais, as fibras musculares estavam cobertas pela parte posterior do RA, que por si só é somente levemente conectada por tecidos conjuntivos frouxos. Lange relatou que a conexão real entre as fibras dorsais do músculo e as inscrições era feita por tecidos conjuntivos frouxos, que começam na extremidade dorsal do músculo e se estendem para a porção ventral, são dispostas como câmaras, e se dobram para o interior das inscrições na parte ventral do músculo. Lange estabeleceu que as inscrições são construídas a partir da interconexão de tendões dos músculos entre os segmentos, em sentido craniocaudal. Digna de nota, a conexão entre a parte anterior da bainha do RA e o músculo era forte o suficiente para impedir a separação por divulsionamento. Ele também descreveu um relacionamento funcional entre tecidos conjuntivos adiposos que conectam as inscrições tendíneas ao RA já que as inscrições tendíneas auxiliam os movimentos de deslizamento. Isso foi observado já que as contrações músculos abdominais laterais podem ser transferidas através do folheto anterior da bainha do RA e das inscrições tendíneas, logo oferecendo estabilidade estrutural para a região lombar durante a contração e graus variados de flexão frontal para a coluna vertebral.
Suprimento vascular
A anatomia vascular das inscrições tendíneas é vital durante procedimentos cirúrgicos, como os retalhos TRAM; adquirir conhecimento sobre a arquitetura vascular permite a manutenção de uma circulação melhorada. Whetzel e Huang propuseram um estudo para explicar a anatomia vascular das inscrições tendíneas do RA dissecando 14 cadáveres. Os seus resultados concluíram que o suprimento arterial vem de um sistema de arcos transversos surgindo das artérias epigástricas superior ou inferior. Também foi relatado que os arcos superficiais e profundos cursam paralelamente dentro das inscrições tendíneas. Os arcos profundos originam ramos musculares superior e inferiormente, enquanto os arcos superficiais originam ramos perfurantes em direção à pele sobrejacente acompanhando ramos musculares. Whetzel e Huang também mapearam os ramos perfurantes do RA e inscrições tendíneas e concluíram que o maior número desses ramos era encontrado dentro das inscrições tendíneas. A região da inscrição tendínea periumbilical inferior contém a maior densidade (1.47 por cm2), enquanto o segmento periumbilical muscular superior contém a maior concentração (0.123 por cm2).
Embriologia
O RA é dividido pelas inscrições tendíneas em compartimentos seriados dispostos bilateralmente, que estão presentes somente na superfície anterior do RA e se fundem com a porção anterior da bainha do RA. Próximo da 17ª semana de gestação, os músculos RA do feto humano não têm inscrições tendíneas. Entre o final das 17ª e 20ª semanas de gestação, as inscrições tendíneas começam a aparecer e essa variação é teoricamente creditada a fatores mecânicos. As origens embriológicas das inscrições tendíneas são incertas; no entanto, é sugerido que essas inscrições representam os miosseptos delimitando os miótomos que se fundiram para formar os músculos. Portanto, a divisão do músculo RA pelas inscrições aumenta sua força. Essa especulação é reforçada pela examinação dos tecidos conjuntivos da parede abdominal anterior de Brown e McGill, incluindo a aponeurose do oblíquo interno e as inscrições tendíneas, a qual descobriu que as inscrições tendíneas funcionam para dar força ao RA agindo como pontos de ancoragem ao longo de seu comprimento. Dessa forma, a ausência das inscrições tendíneas assim como em um relato de caso feito por Ikiz e outros, pode contribuir para resistir a herniação da parede abdominal, então, consequentemente, a ausência dessas inscrições pode enfraquecer a parede abdominal anterior.
Amostras microscópicas de inscrições de embriões e adultos foram examinadas por Pongs (1937), que conseguiu demonstrar uma reestruturação ontogenética e concluir que a principal premissa para a compressão é a formação da face ventral do RA.
Em um estudo anatômico embriológico comparativo conduzido por Rizk e Adieb, o desenvolvimento da parede abdominal anterior em 60 embriões de ratos e 10 espécimes de rato pós-natais foi examinado. Os autores concluíram que as intersecções tendíneas do músculo RA só eram observadas no pós-natal e fixadas exclusivamente à bainha ventral – não à dorsal – do músculo RA. Rizk e Adieb concluíram que graças à falta de achados pré-natais de inscrições tendíneas, as origens embriológicas das inscrições tendíneas representam os tendões intermediários de uma coluna muscular longitudinal multigástrica ao invés de serem remanescentes da segmentação original de miótomos.
Anatomia comparada
A presença de inscrições tendíneas no RA em várias espécies demonstra diferenças em sua anatomia estrutural. Um estudo conduzido por Manzano e outros relatou que anfíbios, assim como Rana pipiens, possuem inscrições tendíneas para conectar o RA à pele por meio de tecidos conjuntivos. De qualquer forma, anfíbios como Phyllomdusa boliviana fazem o uso do RA diretamente – não somente das inscrições – para unir a superfície interna à pele. Outra anatomia comparativa das inscrições tendíneas do músculo RA foi relatada em um estudo feito por Lancaster e Henson, mostrando sua presença na espécie de morcego, Pteronotus parnelli. Eles relataram que a bainha do RA adere às inscrições tendíneas na borda caudal dos músculos peitorais.
Scapino discutiu sobre músculos digástricos em carnívoros, observando que numerosos autores tentaram determinar a presença de inscrições tendíneas em carnívoros, e se presentes, se elas dividiam completamente o RA em dois. Ele relatou resultados conflitantes a respeito da presença, presença parcial ou ausência das inscrições tendíneas em várias espécies, incluindo canídeos, ursídios, procionídeos, mustelídeos, viverrídeos, delídeos, felídeos, pinípedes, e entre alguns gêneros e classes desses grupos. As inscrições tendíneas encontradas em músculos digástricos em carnívoros foram identificadas como sendo finas; Scapino atribui isso à função de auxiliar a maximização do comprimento da fibra muscular – que está sujeita a grandes velocidades e excursões. A natureza delicada das inscrições tendíneas tornou a visualização das estruturas difícil durante a dissecção grosseira. Scapino também hipotetizou que a não visualização das inscrições tendinosas foi causada por sua ocultação anatômica pelas “barrigas” musculares que se aderem a elas.
Aplicações clínicas
Reconstrução mamária autóloga normalmente envolve o uso de retalhos de pedículos miocutâneos, os quais incluem o retalho TRAM e o retalho de latíssimo do dorso. A coleta desses retalhos é em parte por causa da arquitetura vascular, permitindo uma vascularização ótima e consequentemente um retalho de sucesso. Como mencionado, o suprimento vascular das inscrições tendíneas é caracterizado por arcos transversos surgindo das artérias epigástricas superior ou inferior, que fornecem ramos para suprir músculos e pele sobrejacente. Um número maior de ramos perfurantes por centímetro quadrado se originam das inscrições tendíneas quando comparadas com o resto do RA. Boyd e outros demonstraram a maior concentração de ramos perfurantes estavam na área periumbilical; no entanto, Whetzel e Huang determinaram que a maior densidade de ramos perfurantes é encontrada nas inscrições tendíneas, particularmente na inscrição tendínea periumbilical inferior. Portanto, os ramos perfurantes nas inscrições tendíneas são significantes para o suprimento sanguíneo da parede abdominal anterior. Dessa forma, mantendo isso em mente, o planejamento cirúrgico e design dos retalhos TRAM deve levar em consideração tanto a localização da área periumbilical quanto o suprimento vascular das inscrições tendíneas para os melhores resultados cirúrgicos.
Os padrões incomuns de inscrições tendíneas do RA têm uma importância cirúrgica distinta para o cirurgião de reconstrução. Das e outros estudaram 46 cadáveres humanos ao longo de três anos e seus estudos resultaram na descoberta de dois padrões incomuns de inscrições tendíneas – uma com inscrições tendíneas arqueadas e o outro com inscrições tendíneas em níveis diferentes no lado direito e esquerdo do mesmo cadáver. Baseando-se em seus estudos, Das e outros descobriram um relacionamento funcional entre as inscrições tendíneas e o RA, tal qual o padrão arqueado achado em seus estudos funcionava para prover melhor biomecânica para o músculo RA ao invés do padrão transversal normal. Interessantemente, Das e outros também descobriram que as inscrições tendíneas são os sítios primários de anastomoses de numerosos vasos sanguíneos (Figura 3), um achado que é útil para o cirurgião de reconstrução mamária, cuja atenção à esses padrões incomuns deveria ajudar a desenvolver o design dos retalhos TRAM. Esses mesmos princípios podem ser aplicados em outras cirurgias reconstrutivas, assim como a separação de componentes quando usados no reparo de grandes defeitos de hérnia ventral da parede abdominal anterior. Essas inscrições também podem ser visualizadas em técnicas de imagem, como a ressonância magnética (MRI; Figura 4).
A reconstrução da mama e das extremidades com os retalhos miocutâneos livres de RA tem sido amplamente utilizada. A natureza versátil do tecido mole e a presença de longas e largas artérias e veias epigástricas inferiores permitem anastomoses microvasculares ideais quando se está trabalhando com retalhos livres de RA. Esse retalho livre engenhoso também pode ser usado nas reconstruções de cabeça e pescoço. Por exemplo, nas reconstruções da cavidade oral, assim como durante a glossectomia total, o objetivo cirúrgico é trazer massa o suficiente para a “neolíngua”. Isso irá melhorar a aproximação com o palato e auxiliar na articulação e deglutição. Esses retalhos de RA são usados quando não há necessidade de reconstrução do arco mandibular via reconstrução óssea. Esses retalhos permitem reconstruções de sucesso principalmente por dois motivos: a bainha do músculo RA e as inscrições tendíneas. Essas estruturas permitem que o defeito seja afixado lateralmente e auxilie a suspensão dos tecidos moles dentro da cavidade oral.
Inscrições encontradas em outras áreas do corpo
Existem três classificações para os arranjos intramusculares de músculos esqueléticos: (1) as fibras musculares se estendem por todo o comprimento do fascículo desde as inserções; (2) fibras musculares com inscrições tendíneas ligam as fibras musculares de uma extremidade a outra; e (3) organização intrínseca de músculos com fibras longas e paralelas em um arranjo com sobreposição no qual as fibras podem cursar o fascículo parcialmente e terminarem intrafascicularmente. Dessa forma, outras áreas do corpo humano podem possuir inscrições tendíneas, assim como o músculo semitendíneo, o semiespinal da cabeça, esplênio da cabeça e os músculos oblíquos abdominais interno/externo.
O músculo semitendíneo é um dos três músculos do jarrete localizado na coxa posterior e é dividido por inscrições tendíneas em duas partes. Um estudo conduzido por Kellis e outros demonstrou o efeito das inscrições tendíneas na função dos músculos semitendíneos. Kellis e outros conduziram uma examinação in vivo e in vitro das inscrições tendíneas no músculo semitendíneo humano em 18 homens jovens e descobriu que todos os ângulos medidos das inscrições tendíneas dos músculos semitendíneos, com a exceção do ângulo entre o braço da inscrição tendínea a aponeurose profunda, aumentavam significativamente a partir do repouso para o estado de contração voluntária máxima. Isso indicou que o papel da inscrição tendínea está na sua conexão com os fascículos musculares, de tal forma que o músculo semitendíneo contrai como uma unidade durante a contração. Kellis e outros relataram que a morfologia das inscrições tendíneas muda quando se varia de repouso para contração voluntária máxima, assim permitindo um deslocamento desuniforme que auxilia no movimento. Portanto, uma associação entre os fascículos e as inscrições tendíneas auxilia no funcionamente normal do músculo semitendíneo.
O músculo semiespinal da cabeça se origina dos processos articulares de C4 a C6 e dos processos transversos de T1 a T6, às vezes T7, e se insere no osso occipital entre as linhas nucais inferior e superior. Ele tem inscrições tendíneas dividindo o músculo principlamente no nível da vértebra C6. Não frequentemente, outra inscrição tendínea pode ser encontrada no nível da vértebra C2 marcada nas fibras mediais surgingo das vértebras torácicas. Essas inscrições do semiespinal da cabeça dividem o músculo em três zonas de junção neuromuscular, distribuídas uma a cada um terço do comprimento do músculo. Graças aos diferentes comprimentos das fibras no terço inferior do músculo semiespinal da cabeça, a junção neuromuscular é mais esparsamente distribuída, o que auxilia as atividades funcionais de extensão e controle antigravitacional do músculo semiespinal da cabeça quando o indivíduo se inclina para frente. As inscrições intersectam os músculos como faixas de tecido conjuntivo e são um componente funcional da fisiologia dos músculos do pescoço. Os músculos do pescoço vêm em fibras longas e curtas, dentre as quais as curtas se inserem entre as inscrições tendíneas e as longas se aderem e perfuram as inscrições tendíneas. Além de agir como pontos de inserção, as inscrições tendíneas abrigam numerosos órgãos tendinosos de Golgi. As inscrições são perfuradas ou repousam adjacentes à vários dos fusos dos músculos do pescoço.
O músculo oblíquo interno abdominal está entre o oblíquo externo abdominal e o transverso abdominal. O triângulo lombar (triângulo de Petit) é uma área que, apesar de variável em tamanho, está entre a margem posterior do oblíquo externo abdominal, a margem lateral do latíssimo do dorso e a crista ilíaca. Nessa área, o oblíquo interno abdominal é subcutâneo; no entanto, variações nas fixações e na extensão do desenvolvimento da parte carnosa do músculo podem ser significantes. Ocasionalmente, as inscrições tendíneas são encontradas dentro do músculo, talvez indicando uma condição segmentar primitiva.
Conclusões
Nossa revisão coletiva é baseada nos achados de vários estudos e tem o objetivo de apresentar uma revisão anatômica mais detalhada das inscrições tendíneas do RA, incluindo suas variações, origem embriológica e anatomia comparada. Compreender a anatomia e função das inscrições tendíneas ajuda a prover relevância clínica a elas e a guiar cirurgiões de reconstrução no planejamento e design.
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